Анализ полученных нами данных подтвердил, что коксалгия является мультифакториальной и полиэтиологической патологией, в основе которой лежит ответная реакция ТБС на действие эндоген­ных и экзогенных факторов. Причины, ее вызыва­ющие, реализуются в различные заболевания: тран­зиторный синовит — в наших наблюдениях 99 (18,9%) больных, болезнь Пертеса — 39 (7,4%), дистрофическую дисплазию в стадии компенсации —  21 (4,0%) больной, нейродиспластическую кок-сопатию — 23 (4,4%), эпифизарную дисплазию — 13 (2,5%), другие нарушения плотности и структу­ры кости — 5 (0,9%) больных; недифференцирован­ная коксалгия имела место у 324 (61,9%) пациентов.

Разработанный алгоритм ранней диагностики позволил начать раннее лечение с уточнением так­тики ведения пациентов с впервые выявленными заболеваниями.

У 288 детей с кратковременной коксалгией ле­чение заключалось в охранительном режиме с раз­грузкой больного сустава, применении физиоте­рапии (магнитотерапия, электрофорез новокаина и йода калия), массажа, лечебной гимнастики. Динамическое наблюдение осуществлялось в те­чение 3 мес. Функциональных расстройств пора­женного сустава не отмечено.

К определению тактики лечения остальных 236 больных подходили дифференцированно и индивидуально.

Тактика ведения больных с транзиторным синовитом зависела от выраженности суставного вы­пота, реакции капсулы сустава, а также от нару­шений микроциркуляции. При наличии незначи­тельного выпота больным с инфекционно-аллергическим реактивным синовитом назначали орто­педический режим с разгрузкой сустава, курс не­стероидной противовоспалительной терапии, ви­таминотерапию (А, Е, С), десенсибилизирующую терапию, санацию очагов хронической инфекции, физиолечение — магнитотерапию (аппарат «Алмаг»), ультрафиолетовое облучение по двум зонам, лечебную гимнастику и массаж. При увеличении объема суставной жидкости более чем в 1,5 раза, сопровождающемся компрес­сией сосудов, производили пункцию ТБС для сня­тия избыточного внутрисуставного давления. Все­го выполнено 27 вмешательств — без осложнений. Разгрузку сустава осуществляли с помощью, абдукционно-ротационно-флексорной шины, изго­товленной в нашей модификации. Применяли нестероидный противовоспалительный препарат «Найз» в возрастной дозировке (до 10 дней).



Динамика болевого синдрома с момента начала заболевания у детей была неодинаковой. У 288 (55%) пациентов боль регрессировала в течение 2,3±0,01 дня, объем активных движений у них был ограничен в среднем на 17,6±1,1% (р<0,01). У 156 (30%) детей болевые ощущения сохранялись в те­чение 7,3±0,05 дня, движения были ограничены на 38,4±1,3%. У 80 (15%) пациентов боль держалась 10,3±0,23 дня, объем движений был уменьшен до 56,3±0,9%. Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что динамика регресса клини­ческих симптомов зависела от степени начальных изменений в суставе.

У 288 детей с быстрой редукцией клинических симптомов не удалось выявить достоверных изме­нений основных рентгенологических показателей. По нашему мнению, кратковременная боль в сус­таве у них была связана с повышенной нагрузкой на ногу, с переохлаждением либо имела место псевдококсалгия.

Из 236 детей со средней длительностью (156 пациентов) и с продолжительным течением кокс­алгий (80 ) у 64 (27,1%) рентгенологических изме­нений не обнаружено. В 132 (55,9%) случаях на рент­генограммах выявлено достоверное увеличение ширины суставной щели (0,8±0,05 мм против 0,4±0,07 мм на здоровой стороне, р<0,01), в 35 (14,8%) случаях — достоверное уменьшение высо­ты головки бедра (2,91±1,02 см против 4,02±0,63 см), изменение ее формы в сочетании с костно-хрящевой дисплазией пояснично-крестцового отдела по­звоночника (spina bifida на уровне L5 и S1, сакра­лизация, нарушение пространственного положения крестцово-подвздошного сочленения). У 2 (0,9%) больных обнаружена киста бедренной кости, рас­полагавшаяся в межвертельной области, при этом ее наружный слой был истончен и вздут из-за на­личия разной величины и формы кистозных полос­тей с неполными перегородками. У 3 (1,3%) детей причиной коксалгий оказалась внутрикостная доб­рокачественная опухоль — остеоидостеома, ло­кализовавшаяся в двух случаях в шейки бедрен­ной кости, в одном — в подвздошной кости. Рент­генологически опухоль проявлялась в виде очага разрежения костного вещества округлой формы диаметром до 1 см, окруженного зоной склероза. Этим больным были выполнены различные виды операций. Диагноз подтвержден гистологически.



АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ КОКСАЛГИЕЙ, У ДЕТЕЙ

Коксалгия — одно из наиболее часто встреча­ющихся в практике детского ортопеда патологи­ческих состояний, которое сопровождается хро­мотой, ограничением движений в тазобедренном суставе (ТБС) и может быть дебютом различных заболеваний. К сожалению, проблема ран­него выявления и профилактики формирующих­ся заболеваний еще не нашла полного решения. Разработка алгоритмов ранней диагнос­тики при коксалгии остается одной из приори­тетных задач ортопедии детского и подростково­го возраста.

Целью настоящего исследования была разра­ботка системы ранней диагностики и адекватного лечения детей с коксалгией.

Материалы и методы

Обследовано 524 больных, находившихся на ста­ционарном лечении в период с 1996 по 2006. На момент поступления в стационар возраст пациентов составлял от 3 до 12 лет: в возрасте от 3 до 5 лет 11 мес был 271 (51,7%) больной,

от 6 до 8 лет 11 мес — 177 (33,8%), от 9 до 12 лет — 76 (14,5%). Мальчиков было 360 (68,7%), девочек — 164 (31,3%). Поражение правого ТБС отмечалось у 288 (55%) детей, левого — у 207 (39,5%), двусто­роннее поражение — у 29 (5,5%).

Клиническое обследование включало: 1) сбор и анализ анамнестических данных с выявлением провокационных факторов, приведших к развитию заболеваний; 2) оценку выраженности болей и кон­трактур сустава, определение продолжительнос­ти их существования в днях (для объективной оценки использовали мс коэффициенты: 0 — боли нет; 0,25 — боль при ходьбе; 0,5 — боль при выполнение пассивных движений; 0,75 — умеренные боли в покое или ночью); 3) ангулометрию с оценкой движений в больном ТБС в процентах от показа­телей здорового сустава.



Клинический пример 1. Больной Я., 39 лет. Ди­агноз: дискоз L4-S1; протрузия диска L5-S1; компрес­сионно-корешковый синдром S1 справа. Проведена опе­рация — микродискэктомия L5-S1 справа.

Шкала достижения целей — цель 1: +1, цель 2: +2, цель 3: +1, цель 4: 0, цель 5: 0, цель 6: - 1, цель 7: 0, цель 8: 0, цель 9: 0, цель 10: 0. Сумма баллов: +3.

Показатель Г, вычисленный по таблице, равен 53,3 балла.

Вычисление по формуле:

 

2. Пациенты с поясничной болью

 

Заключение: пациент значительно превысил ожидае­мый уровень достижения цели лечения. Данный пример хорошо иллюстрирует преимущества вычисления балла Т по формуле с учетом веса целей.



Обсуждение

Не следует рассматривать ШДЦ как общее ме­рило исхода лечения или состояния больного пос­ле лечения. Применение ШДЦ скорее является чувствительным способом улавливания изменений в состоянии больного, вызванных лечебным воз­действием. Наш первый опыт использования ШДЦ позволил нам выявить ряд преимуществ и недос­татков данного метода.

Преимущества ШДЦ:

•усиление мотиваций пациента, направленных на решение проблемы;

•улучшение взаимодействия разных специалис­тов и пациента;

•определение реальных планов пациента и пер­сонала, связанных с лечением;

•одинаковое понимание лечебных целей пациен­том и специалистами, вовлеченными в процесс ока­зания ему медицинской помощи;

•расширение участия пациента в лечебном про­цессе;

•повышение удовлетворенности пациента;

•улучшение результатов лечения.

Недостатки ШДЦ:

•вероятность того, что врачи в ряде случаев мо­гут расценить ШДЦ как средство проверки их уме­ния реально оценивать ситуацию больного;

•затраты времени на реализацию метода. Демонстрация клинических преимуществ ШДЦ и индивидуальное обучение специалистов поможет разрешить эти проблемы. Высказывалось опасе­ние, что менеджеры будут стремиться наметить слишком легко достижимые цели. Контрольные проверки случаев с устойчиво высокими баллами, дополнительное использование стандартных оце­ночных шкал, выполнение оценки достижения целей специалистами, не участвовавшими в поста­новке целей, призваны помочь установлению реа­листичных целей.



НОВАЯ МЕТОДИКА ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ В ПРАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЯСНИЧНОЙ БОЛЬЮ

Совершенствование методологических основ клинической медицины — важнейшее условие ее развития. В связи с ростом стоимости лечения и появлением большого количества новых лечебных методик пациенты становятся более требователь­ными — их интересует обоснованность действий врачей, научная обоснованность предполагаемого лечения, экономичность действий врачей.

В предыдущей публикации мы показали важность целеполагающего подхода в клиничес­кой практике, который подразумевает формули­ровку лечащим врачом и пациентом определен­ных целей, поставленных перед лечением, а затем оценку степени их достижения на финальном эта­пе лечебного процесса. Такое единение интересов пациента и врачей консолидирует их усилия и в значительной степени повышает шансы достиже­ния запланированных результатов.

Для хирургической вертебрологии, характери­зующейся стремительным развитием, задача за­мены проблемно-ориентированного подхода к ле­чению на целеполагающий подход стоит особен­но остро. Постоянное совершенствование су­ществующих и появление новых методов хирур­гического лечения патологии позвоночника тре­бует адекватной оценки эффективности прово­димого лечения. При этом очень важен правиль­ный выбор методики этой оценки. Используемые сегодня критерии выбора метода лечения и оцен­ки его эффективности зачастую не способны отразить весь комплекс проблем конкретного пациента. Именно для этого и нужна медицина, основанная на достижении целей, каждая из ко­торых индивидуальна для каждого больного. Не­сомненно, что для объективной оценки степени достижения поставленных целей необходимо иметь на вооружении специальные оценочные инструменты. Для определения значимости изменений, связанных с лечением, Kiresuk и Sherman  в 1968 г. была предложена шкала дос­тижения целей. В отечественной литературе ссы­лок на опыт применения этой шкалы, в том числе в вертебрологии, для оценки эффективности про­веденного лечения мы не обнаружили.

Целью нашего исследования было изучить эф­фективность оценки исходов оперативного лече­ния дегенеративных заболеваний поясничного от­дела позвоночника с помощью разработанной нами Шкалы достижения цели.