1. Пациенты с поясничной болью
НОВАЯ МЕТОДИКА ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ В ПРАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЯСНИЧНОЙ БОЛЬЮ
Совершенствование методологических основ клинической медицины — важнейшее условие ее развития. В связи с ростом стоимости лечения и появлением большого количества новых лечебных методик пациенты становятся более требовательными — их интересует обоснованность действий врачей, научная обоснованность предполагаемого лечения, экономичность действий врачей.
В предыдущей публикации мы показали важность целеполагающего подхода в клинической практике, который подразумевает формулировку лечащим врачом и пациентом определенных целей, поставленных перед лечением, а затем оценку степени их достижения на финальном этапе лечебного процесса. Такое единение интересов пациента и врачей консолидирует их усилия и в значительной степени повышает шансы достижения запланированных результатов.
Для хирургической вертебрологии, характеризующейся стремительным развитием, задача замены проблемно-ориентированного подхода к лечению на целеполагающий подход стоит особенно остро. Постоянное совершенствование существующих и появление новых методов хирургического лечения патологии позвоночника требует адекватной оценки эффективности проводимого лечения. При этом очень важен правильный выбор методики этой оценки. Используемые сегодня критерии выбора метода лечения и оценки его эффективности зачастую не способны отразить весь комплекс проблем конкретного пациента. Именно для этого и нужна медицина, основанная на достижении целей, каждая из которых индивидуальна для каждого больного. Несомненно, что для объективной оценки степени достижения поставленных целей необходимо иметь на вооружении специальные оценочные инструменты. Для определения значимости изменений, связанных с лечением, Kiresuk и Sherman в 1968 г. была предложена шкала достижения целей. В отечественной литературе ссылок на опыт применения этой шкалы, в том числе в вертебрологии, для оценки эффективности проведенного лечения мы не обнаружили.
Целью нашего исследования было изучить эффективность оценки исходов оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с помощью разработанной нами Шкалы достижения цели.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 35 пациентов, которым в 2006-2007 гг. было проведено оперативное лечение по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Использовались следующие методы хирургического лечения: микродискэктомия — 9 больных, дискэктомия с фиксацией позвоночных сегментов — 7, чрескожная лазерная дискэктомия — 4, радиочастотная деструкция фасеточных нервов (РЧД) — 15 пациентов. Микродискэктомия выполнялась при выявлении у больных компрессионно-корешкового синдрома, обусловленного экструзией дисков L4-L5 или L5-S1. Чрескожная лазерная дискэктомия проводилась на уровне L4-L5 с целью устранения протрузии диска. При тяжелых дегенеративных поражениях позвоночных сегментов от L3 до S1 (стеноз позвоночного канала, наличие оссификатов задней продольной связки) выполнялась декомпрессивная гемиламинэктомия или ламинэктомия с последующей транспедикулярной фиксацией позвонков. Радиочастотная деструкция фасеточных нервов применялась для лечения артроза межпозвонковых суставов поясничных позвонков.
В плане предоперационной подготовки все больные были ознакомлены со шкалой достижения цели (ШДЦ). Основное отличие метода оценки эффективности лечения с использованием ШДЦ от других методов заключается в том, что пункты и баллы этой шкалы определяются при участии самих пациентов. Шкала позволяет отслеживать множество целей и, что очень важно, содержит формулу для вычисления общего стандартного балла. Напомним, что ШДЦ представляет собой таблицу, в которой каждая из целей оценивается по 5-балльной системе. Процесс заполнения таблицы состоит из шести этапов: 1-й этап — выбор категории целей; 2-й этап — взвешивание целей, или их ранжирование; 3-й этап — выбор временного интервала для контроля; 4-й этап — формулировка ожидаемых результатов (наиболее вероятный, или ожидаемый, результат обозначается как «О» и располагается в центре таблицы); 5-й этап — заполнение других уровней шкалы (в них указываются возможные варианты: гораздо хуже (—2), несколько хуже, чем ожидалось (-1), несколько лучше, чем ожидалось (+1) и гораздо лучше, чем ожидалось (+2); 6-й этап — контроль и анализ степени достижения поставленных целей. Мы использовали разработанную нами оригинальную Шкалу достижения цели лечения вертеброгенной поясничной боли, которая включает 10 целей с возможными вариантами их достижения (табл. 1).


После обсуждения с пациентами целей лечения им выполнялось хирургическое вмешательство по соответствующим показаниям. Через неделю после окончания срока нетрудоспособности проводилась оценка степени достижения целей лечения.
В нашей предыдущей публикации было показано, что при одинаковом весе целей общий балл можно определить по специальной таблице (где по горизонтали приводится число целей, по вертикали — сумма набранных баллов, на пересечении вертикали и горизонтали — общий балл ШДЦ). Если пациент присваивал целям веса, указанные

где wi — вес, соответствующий цели г; хi — числовое значение достигнутого уровня цели i (от —2 до +2).
Интерпретация полученных данных по ШДЦ: Г=50 — пациент достиг запланированной цели лечения; Т < 50 — цель лечения не достигнута; Т>50 — пациент превысил ожидаемый уровень достижения цели.
Для иллюстрации «работы» ШДЦ приведем несколько клинических примеров.