1. Пациенты с поясничной болью

НОВАЯ МЕТОДИКА ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ В ПРАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЯСНИЧНОЙ БОЛЬЮ

Совершенствование методологических основ клинической медицины — важнейшее условие ее развития. В связи с ростом стоимости лечения и появлением большого количества новых лечебных методик пациенты становятся более требователь­ными — их интересует обоснованность действий врачей, научная обоснованность предполагаемого лечения, экономичность действий врачей.

В предыдущей публикации мы показали важность целеполагающего подхода в клиничес­кой практике, который подразумевает формули­ровку лечащим врачом и пациентом определен­ных целей, поставленных перед лечением, а затем оценку степени их достижения на финальном эта­пе лечебного процесса. Такое единение интересов пациента и врачей консолидирует их усилия и в значительной степени повышает шансы достиже­ния запланированных результатов.

Для хирургической вертебрологии, характери­зующейся стремительным развитием, задача за­мены проблемно-ориентированного подхода к ле­чению на целеполагающий подход стоит особен­но остро. Постоянное совершенствование су­ществующих и появление новых методов хирур­гического лечения патологии позвоночника тре­бует адекватной оценки эффективности прово­димого лечения. При этом очень важен правиль­ный выбор методики этой оценки. Используемые сегодня критерии выбора метода лечения и оцен­ки его эффективности зачастую не способны отразить весь комплекс проблем конкретного пациента. Именно для этого и нужна медицина, основанная на достижении целей, каждая из ко­торых индивидуальна для каждого больного. Не­сомненно, что для объективной оценки степени достижения поставленных целей необходимо иметь на вооружении специальные оценочные инструменты. Для определения значимости изменений, связанных с лечением, Kiresuk и Sherman  в 1968 г. была предложена шкала дос­тижения целей. В отечественной литературе ссы­лок на опыт применения этой шкалы, в том числе в вертебрологии, для оценки эффективности про­веденного лечения мы не обнаружили.

Целью нашего исследования было изучить эф­фективность оценки исходов оперативного лече­ния дегенеративных заболеваний поясничного от­дела позвоночника с помощью разработанной нами Шкалы достижения цели.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 35 пациентов, ко­торым в 2006-2007 гг. было проведено оперативное лечение по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Использовались следующие методы хирургического лечения: микродискэктомия — 9 больных, дискэктомия с фикса­цией позвоночных сегментов — 7, чрескожная ла­зерная дискэктомия — 4, радиочастотная деструк­ция фасеточных нервов (РЧД) — 15 пациентов. Микродискэктомия выполнялась при выявлении у больных компрессионно-корешкового синдрома, обусловленного экструзией дисков L4-L5 или L5-S1. Чрескожная лазерная дискэктомия проводилась на уровне L4-L5 с целью устранения протрузии диска. При тяжелых дегенеративных поражениях позвоночных сегментов от L3 до S1 (стеноз позво­ночного канала, наличие оссификатов задней про­дольной связки) выполнялась декомпрессивная гемиламинэктомия или ламинэктомия с последующей транспедикулярной фиксацией позвонков. Радио­частотная деструкция фасеточных нервов приме­нялась для лечения артроза межпозвонковых сус­тавов поясничных позвонков.

В плане предоперационной подготовки все больные были ознакомлены со шкалой достиже­ния цели (ШДЦ). Основное отличие метода оцен­ки эффективности лечения с использованием ШДЦ от других методов заключается в том, что пункты и баллы этой шкалы определяются при участии самих пациентов. Шкала позволяет отслеживать множество целей и, что очень важ­но, содержит формулу для вычисления общего стандартного балла. Напомним, что ШДЦ пред­ставляет собой таблицу, в которой каждая из це­лей оценивается по 5-балльной системе. Процесс заполнения таблицы состоит из шести этапов: 1-й этап — выбор категории целей; 2-й этап — взвешивание целей, или их ранжирование; 3-й этап — выбор временного интервала для контро­ля; 4-й этап — формулировка ожидаемых резуль­татов (наиболее вероятный, или ожидаемый, ре­зультат обозначается как «О» и располагается в центре таблицы); 5-й этап — заполнение других уровней шкалы (в них указываются возможные варианты: гораздо хуже (—2), несколько хуже, чем ожидалось (-1), несколько лучше, чем ожидалось (+1) и гораздо лучше, чем ожидалось (+2); 6-й этап — контроль и анализ степени достижения поставленных целей. Мы использовали разрабо­танную нами оригинальную Шкалу достижения цели лечения вертеброгенной поясничной боли, которая включает 10 целей с возможными вари­антами их достижения (табл. 1).

После обсуждения с пациентами целей лечения им выполнялось хирургическое вмешательство по соответствующим показаниям. Через неделю пос­ле окончания срока нетрудоспособности проводи­лась оценка степени достижения целей лечения.

В нашей предыдущей публикации было по­казано, что при одинаковом весе целей общий балл можно определить по специальной таблице (где по горизонтали приводится число целей, по вертика­ли — сумма набранных баллов, на пересечении вертикали и горизонтали — общий балл ШДЦ). Если пациент присваивал целям веса, указанные

где w_i — вес, соответствующий цели г; х_i  — чис­ловое значение достигнутого уровня цели i (от —2 до +2).

Интерпретация полученных данных по ШДЦ: Г=50 — пациент достиг запланированной цели лечения; Т < 50 — цель лечения не достигнута; Т>50 — пациент превысил ожидаемый уровень достижения цели.

Для иллюстрации «работы» ШДЦ приведем несколько клинических примеров.