3. Пациенты с поясничной болью

Обсуждение

Не следует рассматривать ШДЦ как общее ме­рило исхода лечения или состояния больного пос­ле лечения. Применение ШДЦ скорее является чувствительным способом улавливания изменений в состоянии больного, вызванных лечебным воз­действием. Наш первый опыт использования ШДЦ позволил нам выявить ряд преимуществ и недос­татков данного метода.

Преимущества ШДЦ:

•усиление мотиваций пациента, направленных на решение проблемы;

•улучшение взаимодействия разных специалис­тов и пациента;

•определение реальных планов пациента и пер­сонала, связанных с лечением;

•одинаковое понимание лечебных целей пациен­том и специалистами, вовлеченными в процесс ока­зания ему медицинской помощи;

•расширение участия пациента в лечебном про­цессе;

•повышение удовлетворенности пациента;

•улучшение результатов лечения.

Недостатки ШДЦ:

•вероятность того, что врачи в ряде случаев мо­гут расценить ШДЦ как средство проверки их уме­ния реально оценивать ситуацию больного;

•затраты времени на реализацию метода. Демонстрация клинических преимуществ ШДЦ и индивидуальное обучение специалистов поможет разрешить эти проблемы. Высказывалось опасе­ние, что менеджеры будут стремиться наметить слишком легко достижимые цели. Контрольные проверки случаев с устойчиво высокими баллами, дополнительное использование стандартных оце­ночных шкал, выполнение оценки достижения целей специалистами, не участвовавшими в поста­новке целей, призваны помочь установлению реа­листичных целей.

По ШДЦ невозможно сравнение абсолютных уровней состояния пациента до и после лечения, поскольку эта шкала является оценкой скорее от­носительного критерия, чем относительной нормы. Она отражает только один аспект исхода. Если тре­буется информация об объективном статусе паци­ента, следует использовать стандартные методы оценки. Некоторые специалисты призывают вклю­чать в ШДЦ стандартные оценочные показатели. Однако если интерес ограничен изменениями, свя­занными с лечением, можно рекомендовать исполь­зование ШДЦ, так как она обеспечивает более точ­ную оценку этих изменений.

Ряд авторов обрисовали проблемы, связанные с процедурой, включая неадекватную модификацию «классического» метода ШДЦ, статистическую не­состоятельность балльной системы, необходимость обучения использованию шкалы и опасность по­становки неправильных целей. Эти несомненные недостатки затмили в их представлении основопо­лагающую концепцию метода — стремление оце­нить общее движение к достижению индивидуаль­ных целей. Для дальнейшего плодотворного ис­пользования рассматриваемого метода необходи­мо учесть высказанные в адрес ШДЦ замечания. По нашему мнению, эти проблемы могут быть пре­одолены.

Предположение, что стандартный балл Т явля­ется нормально распределенной величиной, мягко говоря, необоснованно. Такое утверждение без предъявления доказательств равносильно утвер­ждению, что любая переменная, которую можно представить в виде х = (У х0 + а является нор­мально распределенной случайной величиной. Если бы речь шла о процедуре измерения некоторых параметров и возникающих в процессе этого из­мерения ошибках или о распределении значения некоторого признака на большой выборке пациен­тов (причем на это значение должны влиять раз­нообразные внешние факторы), то с таким утверж­дением можно было бы согласиться, не требуя спе­циальных доказательств. Здесь же по сути речь идет об оценке результатов целенаправленной дея­тельности, и если уж говорить о характере рас­пределения Г, то оно слишком подвержено влия­нию «человеческого фактора» для того, чтобы быть законом природы. Видимо, правильнее считать это распределение несимметричным.

На самом же деле характер распределения здесь не имеет никакого значения, так как всякий раз при измерении Т речь идет об измерении кон­кретного результата деятельности для целей уп­равления лечением и совсем неважно, как он рас­пределен на множестве пациентов. Тем не менее, обнаружение той или иной статистики и в данном случае может оказаться полезным. Если исследо­вать, например, причины отклонения от целей ле­чения, то поиск распределения этой величины был бы осмысленным, поскольку давал бы инструмент для повышения качества лечения.

 

3. Пациенты с поясничной болью

 

лью проста, надежна, эффективна, доступна, не требует трудоемких расчетов.

2.  Линейная модель оценки степени достиже­ния цели позволяет учесть фактор времени, что выгодно отличает ее от Шкалы достижения цели, предложенной Kiresuk и Sherman.

3. Использование методики оценки ШДЦ позво­ляет реализовать ключевую парадигму современ­ной клинической практики — «пациент-ориенти­рованная» медицина.