2. Коксалгия у детей

Динамика болевого синдрома с момента начала заболевания у детей была неодинаковой. У 288 (55%) пациентов боль регрессировала в течение 2,3±0,01 дня, объем активных движений у них был ограничен в среднем на 17,6±1,1% (р<0,01). У 156 (30%) детей болевые ощущения сохранялись в те­чение 7,3±0,05 дня, движения были ограничены на 38,4±1,3%. У 80 (15%) пациентов боль держалась 10,3±0,23 дня, объем движений был уменьшен до 56,3±0,9%. Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что динамика регресса клини­ческих симптомов зависела от степени начальных изменений в суставе.

У 288 детей с быстрой редукцией клинических симптомов не удалось выявить достоверных изме­нений основных рентгенологических показателей. По нашему мнению, кратковременная боль в сус­таве у них была связана с повышенной нагрузкой на ногу, с переохлаждением либо имела место псевдококсалгия.

Из 236 детей со средней длительностью (156 пациентов) и с продолжительным течением кокс­алгий (80 ) у 64 (27,1%) рентгенологических изме­нений не обнаружено. В 132 (55,9%) случаях на рент­генограммах выявлено достоверное увеличение ширины суставной щели (0,8±0,05 мм против 0,4±0,07 мм на здоровой стороне, р<0,01), в 35 (14,8%) случаях — достоверное уменьшение высо­ты головки бедра (2,91±1,02 см против 4,02±0,63 см), изменение ее формы в сочетании с костно-хрящевой дисплазией пояснично-крестцового отдела по­звоночника (spina bifida на уровне L5 и S1, сакра­лизация, нарушение пространственного положения крестцово-подвздошного сочленения). У 2 (0,9%) больных обнаружена киста бедренной кости, рас­полагавшаяся в межвертельной области, при этом ее наружный слой был истончен и вздут из-за на­личия разной величины и формы кистозных полос­тей с неполными перегородками. У 3 (1,3%) детей причиной коксалгий оказалась внутрикостная доб­рокачественная опухоль — остеоидостеома, ло­кализовавшаяся в двух случаях в шейки бедрен­ной кости, в одном — в подвздошной кости. Рент­генологически опухоль проявлялась в виде очага разрежения костного вещества округлой формы диаметром до 1 см, окруженного зоной склероза. Этим больным были выполнены различные виды операций. Диагноз подтвержден гистологически.

 

 

При допплеровской сонографии установлено, что у 99 детей с увеличением ширины суставной щели объем суставной жидкости на пораженной стороне был больше, чем на здоровой, — 2,9±0,20 мл против 2,0±0,02 мл. Из них у 16 причиной увели­чения объема суставного выпота был гемартроз, у 62 — синовит, у 21 — артрит тазобедренного сустава. Увеличение объема суставной жидкости в 23 случаях сопровождалось компрессией сосу­дов. Коэффициент кровотока в медиальной и лате­ральной огибающих артериях составил 0,5. Эти на­рушения носили субкомпенсированный характер и при контрольном исследовании через 1 мес пос­ле выписки пациентов нивелировались (р>0,05). У 36 детей с затяжным течением коксалгий и не установленной ее причиной выявлены более выраженные расстройства микроциркуляции — суб- и декомпенсация, эти расстройства могут тракто­ваться как стадия хронической компенсированной латентной ишемии головки бедренной кости. Кро­ме того, у 18 детей отмечено достоверное измене­ние высоты хряща головки бедра (3,38±0,53 мм против 2,86±0,94 мм на контралатеральной сторо­не), которое сопровождалось утолщением сустав­ного хряща и сохранявшимся суставным выпотом. Для уточнения диагноза у этих больных была вы­полнена компьютерная томография, что позволи­ло в ранние сроки диагностировать эпифизарную дисплазию у 13 и болезнь Пертеса у 5 пациентов. Основываясь на сопоставлении клинико-функциональных показателей пораженного и здорового суставах, мы разработали алгоритм ранней диаг­ностики при коксалгиях у детей:

I этап — оценка клинических показателей

1)  анамнез (выявление причины коксалгии);

2)  длительность болевого синдрома: а — до 7 дней, б — от 7 до 10 дней;

3)  ангулометрия (дефицит объема движений в больном ТБС по степеням: от 0 до 25% — I степень, от 25 до 50% — II степень, более 50% — III степень контрактуры пораженного сустава).

II этап — оценка с учетом рентгенологических показателей

1) длительность болевого синдрома 3-4 дня, кон­трактура I степени, недостоверные изменения ос­новных рентгенологических показателей — легкая степень коксалгии;

2) длительность болевого синдрома 7-10 дней, контрактура II—III степени, достоверное увеличе­ние ширины суставной щели, уменьшение высоты головки бедра, изменение формы эпифиза и зоны росткового хряща — реактивная артропатия;

3) длительность болевого синдрома свыше 10 дней, контрактура I—III степени, достоверное уменьшение высоты головки бедра и изменение формы эпифиза в сочетании с костно-хрящевой дисплазией пояснично-крестцового отдела позво­ночника — нейродиспластическая коксопатия;

4)  длительность болевого синдрома свыше 10 дней, контрактура III степени, изменение плот­ности и структуры кости — остеохондропатия, киста кости, остеоид-остеома.

Больным с изменениями по пунктам 2 и 3, вы­явленным на II этапе, показано проведение III эта­па обследования.

III этап — допплеросонография с оценкой основных показателей

а) увеличение объема суставной жидкости до 1,5 раз — транзиторный синовит, более чем в 1,5 раза — реактивный артрит ТБС с наруше­нием микроциркуляции;

б) изменение коэффициента кровотока в меди­альной и латеральной огибающих артериях: до 0,5

—    недостоверный показатель; от 0,5 до 1,0 — хро­ническая компенсированная латентная ишемия го­ловки бедра (стадия суб- и декомпенсации) — дис­трофическая дисплазия.

Больным с клинико-рентгенологическими пока­зателями, соответствующими пунктам 2 и 3 II эта­па, а также с достоверным изменением высоты хряща головки бедра в сочетании с увеличением объема суставной жидкости, с изменением коэф­фициента кровотока до 1,0 показан IV этап диаг­ностики.

IV этап — компьютерная томография

а)  отсутствие деструктивных изменений в зоне росткового хряща;

б)  деструкция в зоне росткового хряща в виде кистозной перестройки — болезнь Пертеса (дорентгенологическая стадия).