Самыми неблагополучными по детскому авто­дорожному травматизму являются Тверская (347,2), Иркутская (194,9), Костромская (169,5), Ивановская (159,9) и Тюменская (150,9) области, республики Адыгея (176,1), Чеченская (170,8), Мордовия (161,4), а также Санкт-Петербург (175,8), Республика Мари-Эл (161,4). Самые низ­кие показатели детского травматизма отмечены в республиках Алтай (21,3), Татарстан (22,8), Ин­гушетия (24,6), Калмыкия (34,3), Кабардино-Бал­кария (36,3), Томской (25,7), Брянской (29,4), Ка­лужской (31,7), Новосибирской (35,5) и Челябин­ской (39,7) областях.

Таким образом, при сравнении разных терри­ториальных образований выявляются значитель­ные различия в уровне автодорожного травматиз­ма как среди взрослого, так и среди детского насе­ления, при этом самые низкие и самые высокие показатели могут различаться в 2 раза и более.

Мы сопоставили показатели автодорожного травматизма и смертности от дорожно-транспорт­ных несчастных случаев среди детского населения (0-17 лет включительно) за 2007 г. Показатель смертности в целом по стране составил 8,5 на 100 000 детского населения. Наибольшие показа­тели зарегистрированы в Ленинградской (14,2), Пензенской (11,0), Иркутской (10,9) областях и Краснодарском крае (10,6). Самыми низкими были показатели смертности в Мурманской области (1,3), республиках Ингушетия (1,2), Тыва (1,0), Север­ная Осетия—Алания (1,9).

Четкой корреляции между зарегистрированным уровнем автодорожного травматизма и смертнос­тью от него не установлено. В то же время были выявлены четыре варианта соотношений этих показателей в субъектах Российской Федерации: 1) низкий уровень автодорожного травматизма и низкий показатель смертности; 2) высокий уровень автодорожного травматизма и низкий показатель смертности; 3) высокий уровень автодорожного травматизма и высокий показатель смертности; 4) низкий уровень автодорожного травматизма и высокий показатель смертности (рис. 4).

Первый вариант говорит о низкой аварийности на дорогах на территории данного субъекта Российской Федерации. Второй вариант свидетель­ствует о хорошем учете всех пострадавших при автотранспортных происшествиях в амбулаторном звене, хорошей организации и высоком качестве оказания медицинской помощи детям. Третий ва­риант указывает на недостатки в оказании меди­цинской помощи пострадавшим. При четвертом варианте можно говорить о медицинских пробле­мах, связанных с оказанием врачебной помощи на амбулаторном этапе, и о проблемах в оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпи­тальном этапах.

Самый низкий уровень автодорожного травма­тизма зарегистрирован в Приволжском федераль­ном округе (115,5 на 100 000 населения). Вместе с тем показатели травматизма в Пермском крае (224,3) и Пензенской области (213,5) были в 1,7-1,6 раза выше, чем в среднем по стране, и в 1,9—1,8 раза выше, чем в целом по округу. Наименьшие показатели отмечены в Республике Мордовия (61,8), Саратовской (64,7) и Нижегородской (71,7) областях и в Республике Татарстан (74,6).

У взрослых (18 лет и старше) в целом по стране в 2007 г. зарегистрировано 167 354 автодорожных травм, или 145,3 на 100 000 населения соответству­ющего возраста. В Уральском, Северо-Западном, Дальневосточном и Сибирском федеральных ок­ругах уровень автодорожного травматизма был выше среднероссийского на 44,2, 9,2, 7,7 и 1,3% со­ответственно, в Приволжском, Южном и Централь­ном федеральных округах — ниже среднероссий­ского на 14,9, 6,5 и 4,1%.

По характеру повреждений у пострадавших в возрасте 18 лет и старше на первом месте стояли поверхностные повреждения (33,0%), на втором месте — внутричерепные травмы (13,1%), на тре­тьем месте — открытые раны, травмы кровенос­ных сосудов (12,9%), четвертое место занимали переломы костей нижней конечности (10,0%), пятое — переломы костей верхней конечности (9,1%), шестое — вывихи, растяжения и перерастяжения капсульно-связочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий (7,8%), седьмое место — пере­ломы позвоночника, костей туловища, других и неуточненных областей тела (6,0%). Сравнение структуры повреждений при разных видах трав­матизма еще раз подтверждает тот факт, что ав­тодорожный травматизм характеризуется более тяжелыми повреждениями. Так, частота черепно-мозговых повреждений при автотранспортных травмах в 3 раза выше, чем при других видах трав­матизма, в 2 раза чаще встречаются переломы по­звоночника и других областей тела, в 1,5 раза чаще переломы костей конечностей. Переломы различ­ной локализации при автодорожных травмах со­ставляют свыше 35%, тогда как при других видах травматизма — около 25%.

У детей в возрасте до 17 лет включительно в 2007 г. в целом по стране зарегистрировано 25 619 автодорожных травм, что составило 13,3% от об­щего числа автодорожных травм. Показатель на 100 000 детского населения равнялся 94,8.

Наиболее высоким уровень автодорожного трав­матизма у детей оказался в Северо-Западном фе­деральном округе (119,4), что в значительной мере было обусловлено высокими показателями в Нов­городской (143,1), Вологодской (119,2), Мурман­ской (114,3) и Архангельской (100,1) областях. В Уральском федеральном округе уровень детско­го автодорожного травматизма составил 115,0, при этом в Тюменской (150,9), Курганской (146,4) и Свердловской (136,9) областях он был в 1,2-1,3 раза выше, чем по округу в целом. В Центральном фе­деральном округе показатель автодорожного трав­матизма равнялся 105,2 на 100 000 детского насе­ления, но из 18 субъектов округа в 5 — Липецкой (151,8), Ивановской (159,9), Ярославской (159,7), Костромской (169,5) и Тверской (347,2) областях он был в 1,6—3,7 раза выше, чем в целом по округу.

В федеральных округах динамика автодорож­ного травматизма среди взрослого населения была аналогичной. За период 2003-2007 гг. уровень ав­тодорожного травматизма вырос в Уральском, Центральном и Северо-Западном федеральных округах соответственно на 29,5, 10 и 5,1%. В Си­бирском, Южном, Дальневосточном и Приволж­ском федеральных округах показатель снизился на 19,3, 15,84, 13,3 и 11,1%.

Динамика детского автодорожного травма­тизма представлена на рис. 1 и 3.

В течение 2003-2007 гг. уровень автодорожного травматизма у де­тей характеризовался большими подъемами и па­дениями, чем у взрослых: 2003 г. — 87,4; 2004 г. — 93,4; 2005 г. — 89,6; 2006 г. — 87,7; 2007 г. — 94,8. Рост травматизма за 5 лет составил 8,5%. При этом травматизм у мальчиков увеличился на 4%, а у девочек — на 16%. Положительная динамика уровня детского автодорожного травматизма от­мечена только в двух федеральных округах — Дальневосточном и Сибирском, в которых интен­сивный показатель автодорожного травматизма за 5 лет снизился соответственно на 36,1 и 19,0%. Наи­больший рост травматизма отмечен в Северо-За­падном федеральном округе (+ 38,6%); в Централь­ном федеральном округе прирост составил 23,5%, в Уральском — 13,1%, в Южном — 2,8%.

ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АВТОДОРОЖНОГО ТРАВМАТИЗМА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Дорожно-транспортный травматизм был и ос­тается серьезной эпидемиологической проблемой во всех странах. Согласно докладу ВОЗ о глобаль­ном бремени болезней, дорожно-транспортный травматизм является во всем мире второй по зна­чимости причиной смерти среди людей в возрасте 5~29 лет и третьей — среди 30-44-летних. Именно поэтому Генеральная Ассамблея ООН приняла в 2005 г. резолюцию по повышению безопасности дорожного движения, направленную на снижение смертности и травматизма на дорогах.

В нашей стране дорожно-транспортный трав­матизм приобрел в настоящее время масштаб и характер национальной катастрофы. Анализ со­стояния и вопросы обеспечения безопасности до­рожного движения были в центре внимания на «Правительственном часе» Совета Федерации, проходившем в мае 2008 года. В докладе ми­нистра внутренних дел РФ Р. Нургалиева про­звучала тревога по поводу того, что без приня­тия неотложных мер по улучшению безопаснос­ти дорожного движения уровень дорожного трав­матизма в стране к 2020 г. может возрасти более чем на 60% .

Важным аспектом проблемы дорожно-транс­портного травматизма является недооценка его реальных масштабов, поскольку не все случаи по­лучения травм на дорогах регистрируются соответствующим образом. Это происходит по разным причинам: легкопострадавшие не обращаются за медицинской помощью; больницы не сообщают о пострадавших, которые закончили лечение и не нуждаются в дальнейшем медицинском наблюде­нии; не во всех случаях с летальным исходом во врачебных свидетельствах о смерти указывается на получение травмы в результате автодорожного происшествия.

Целью данной работы было определить, насколько полно официальная статистическая годовая отчетная форма № 57 «Сведения о трав­мах, отравлениях и некоторых других послед­ствиях воздействия внешних причин» способна отразить состояние дорожно-транспортного трав­матизма в стране.

Показатели дорожно-транспортного травматиз­ма за 2003-2007 гг., его структура по характеру повреждений были проанализированы в целом по стране и в разрезе субъектов Российской Феде­рации и сопоставлены с данными о смертности в результате дорожно-транспортных происшест­вий за те же годы.

За период с 2003 по 2007 г. число автодорожных травм в Российской Федерации уменьшилось только на 1,6% (2003 г. — 196 193 случаев; 2004 г. — 201 260; 2005 г. — 181 003; 2006 г. — 180 502; 2007 г. — 192 973). Уровень автодорожного травматизма (число травм на 100 000 населения) среди всего на­селения снизился лишь на 8%, при этом его дина­мика в рассматриваемый период носила волнооб­разный характер: 2003 г. — 136,8; 2004 г. — 141,0; 2005 г. — 127,5; 2006 г. — 126,7; 2007 г. — 135,7. Такая же динамика прослеживается как среди взрослого, так и среди детского населения (рис. 1).

Показатель ОР в группе больных, получав­ших алендронат, по всем зонам, кроме R4, был ниже 1,0 (от 0,31 до 0,47); показатель СОР пре­вышал 50% и был наиболее высоким в зонах R1 и R3, что соответствует клинически значимой эффективности применения препарата. Шанс сохранения дефицита МПК после лечения с при­менением алендроната во всех зонах за исклю­чением R4 оказался ниже, чем в контроле, в 3— 7 раз. В то же время отмечен высокий шанс сохранения дефицита МПК на фоне лечения в зоне R4, которая, как известно, не контакти­рует с имплантатом.

Обсуждение

Потеря костной ткани, прилежащей к эндопротезу, в период адаптивной перестройки в течение первого года после операции, по мнению ряда ав­торов, является причиной развития ранней асеп­тической нестабильности имплантата. При­менение алендроната в период стрессового ремоделирования костной ткани позволяет уменьшить ее потерю. Однако остается неясным, в какие сроки, в каких зонах Груена и насколько снижается интенсивность резорбции кости и как при этом меняется интенсивность костеобразования. Так, при сравнительном анализе потери МПК в группах пациентов, получавших и не получав­ших алендронат, было констатировано, что на­чиная с 3-го месяца в основной группе потеря МПК прекращалась, а в группе контроля продолжалась до б мес и дефицит МПК сохранялся даже спустя 2 года после операции. В одной из работ сооб­щается, что ежедневный прием даже 5 мг алендроната сохранял неизменной МПК прилежащей к имплантату костной ткани в течение 12 мес, тог­да как в контрольной группе потеря МПК нарас­тала вплоть до 6-го месяца. Однако последнее со­общение вызывает много вопросов, прежде всего потому, что авторы приводят данные об увеличе­нии потери к 6-му месяцу в абсолютных числах, что не принято. Кроме того, не представлены ре­зультаты измерения МПК к 12-му месяцу в груп­пе контроля, что не позволяет судить о том, сохранялись или нет различия в восстановлении МПК к этому сроку в сравниваемых группах. Неболь­шое число наблюдений ставит под сомнение достоверность полученных результатов.

В зоне R6 (представленной как губчатой, так и кортикальной костью и испытывающей при нагруз­ке действие силы на сжатие) линейный характер динамики МПК наблюдался только в основной группе (г=0,44, р<0,000). Также только в этой груп­пе в этой зоне оказался самый высокий УК (1,9).

В зоне R7 (представленной губчатой костью, испытывающей при нагрузке действие силы на сжатие) изменение МПК, как и в зоне R6, имело характер, близкий к линейному, только в основной группе (г=0,37, р<0,005). В контрольной группе г=0,08 (статистически не значим). УК в группе получавших алендронат был существенно выше, чем в контроле, — соответственно 1,64 и 0,37.

Изменение показателя RR во временном интер­вале 6- 15 мес как в основной, так и в контрольной группе имело характер, близкий к линейному: соответственно г=0,51, р<0,005 и г=0,15, р<0,05. УК различались: в основной группе этот показа­тель составлял 1,28, в контрольной — только 0,54.

В основной группе во всех зонах (кроме R4) ко­эффициент линейной корреляции (г) составлял от 0,36 до 0,46 и, что важно, был статистически зна­чимым — это подтверждало линейную связь при­роста МПК с фактором времени. У больных конт­рольной группы коэффициент корреляции был крайне низким (от 0,03 до 0,17) и статистически значимым только для зон R1 и R5.

Коэффициент корреляции показателя RR был статистически значимым как для основной (р=0,001), так и для контрольной группы (р=0,008), но в контрольной группе он оказался существенно ниже — 0,15 против 0,51 в основной группе. Таким образом, сравнение коэффициентов линейной кор­реляции выявило, что в группе получавших ален­дронат прирост МПК во временном интервале 6— 15 мес происходил интенсивнее, чем в контроле.

Не монотонное изменение значений МПК (сни­жение к 6-му месяцу с последующим подъемом) в период адаптивной перестройки костной ткани в срок 3—15 мес являлось отражением процесса ее ремоделирования. С этих позиций представлялось важным сравнить средние значения МПК во всех временных точках (дисперсионный анализ ANOVA). Выявлено, что в группе получавших бифосфонат значения МПК в исследуемых времен­ных точках достоверно различались между собой (р<0,000) во всех зонах, различия RR также были достоверны. В контрольной группе достоверные различия (р=0,011) отмечены только в зоне R1 и для показателя RR (р=0,04, метод Welch). В зоне R4 различий между средними значениями МПК во временных точках в интервале 3-15 мес в конт­рольной группе не обнаружено, тогда как в группе пациентов, получавших алендронат, они были су­щественными (р=0,024).

Средний ежемесячный прирост МПК (в процен­тах), который является еще одним показателем вос­становления массы костной ткани в период адаптив­ной перестройки, рассчитывали раздельно для срав­ниваемых групп за период 6-15 мес по формуле:

(МПК к 15-му месяцу, % - МПК к 6-му месяцу)

Результаты

Спустя б мес после операции у пациенток как основной, так и контрольной группы МПК зон Груена, за исключением зоны R3, была достоверно ниже базовых значений. Преобладала потеря МПК в проксимальных зонах, представленных губчатой костью (R1 и R7) или сочетанием губчатой и кор­тикальной кости (R6 и R2). Межгрупповое сравне­ние величины потери неожиданно выявило, что в зоне R7 потеря МПК достоверно выше у пациен­ток, получавших алендронат: -11,3±2,03% против —5,07±1,5% в контроле (р<0,05), а в зоне R6 разли­чия приближаются к достоверным. Значения RR как в основной, так и в контрольной группе также были ниже базовых (р<0,01). Достоверным (р<0,05, критерий Манна—Уитни) оказалось и межгруппо­вое различие этого показателя: — 7,2±1,2% в основ­ной группе против —5,1±1,3% в контроле.

В основной группе дефицит МПК сохранялся и через 9 мес после операции, причем в зонах R3, R4, R5, R6 и R7 был достоверным. В контрольной группе дефицит МПК также сохранялся во всех зонах (кроме R4), но был недостоверным. Досто­верные различия между группами отмечены в двух зонах — R4 и R7, при этом в обеих зонах дефицит МПК был более значительным в группе получав­ших алендронат: —8,1±1,7% против —1,4±2,1% (р=0,007) и -10,5+2,5% против -2,3±1,7% (р<0,04). Дефицит RR сохранялся как в основной (р<0,05), так и в контрольной (0,05>р>0,01) группе, но меж­групповые различия показателя исчезали (основ­ная группа —4,3±1,4%, контрольная —3,01±1,5%).

К 12-му месяцу в основной группе МПК в зо­нах R2, R3 и R5 практически восстанавливалась до базовых значений, а в зонах R1 и R6 достовер­но превышала их (р<0,05). Дефицит сохранялся только в зонах R4 (р<0,05) и R7 (недостоверный). В контрольной группе недостоверный дефицит МПК сохранялся во всех зонах, кроме R4. Тем не менее, достоверных различий по отдельным зо­нам Груена между сравниваемыми группами не отмечалось. Показатель RR в основной группе до­стоверно превышал базовые значения (1,14±1,4%, р<0,01), в контроле, наоборот, сохранялся досто­верный дефицит (0,05>р>0,01). Межгрупповые различия значений RR оказались достоверными (р<0,05, ANOVA, метод Welch).

Спустя 15 мес у пациенток, получавших аленд­ронат, дефицит МПК сохранялся только в зоне R4, в остальных зонах масса костной ткани превыша­ла базовые значения, причем в большинстве зон достоверно: R1 и R6 (0,05>р>0,01), R2, R3, R5 (р<0,01). В контрольной группе дефицит МПК сохранялся в двух проксимальных зонах (R6 и R7), в зоне R6 он не только был достоверным (р<0,05), но и увеличился по сравнению с предыдущим ис­следованием, проведенным через 12 мес после опе­рации. Что касается межгрупповых сравнений, то в зонах Rl, R6 и R7 у больных, получавших аленд­ронат, МПК была достоверно (р<0,05) выше, в зоне R5 различия между группами приближались к до­стоверным (р = 0,06). RR в основной группе (4,5±1,4%) достоверно превышал базовые значения (р<0,05), в контроле только достигал их (0,16±1,6%). Различия между группами по этому показателю были достоверными (р<0,0, ANOVA, метод Welch).

Количественную оценку массы костной ткани проводили в 7 зонах Груена (Gruen, 1987), кото­рые определяли во фронтальной плоскости в по­ложении больной на спине. Использовали ортопе­дическую программу Prosthetic hip на рентгенов­ском денситометре «Lunar Prodigy» (США). Пер­вое измерение МПК выполняли спустя 2—2,5 нед после операции эндопротезирования и расценива­ли как базовое. При последующих измерениях — через 6, 9, 12 и 15 мес рассчитывали изменение МПК в процентах по отношению к базовой вели­чине. Измерения и оценка результатов выполня­лись в отделении лучевой диагностики ЦИТО. Исследуемая конечность закреплялась в специальном зажимном устройстве, что обеспечивало продолжительную фиксацию в положении между 30° внутренней и 30° наружной ротации.

Полученные данные обрабатывали с помощью статистического пакета SPSS. Принадлежность к нормальному распределению значений МПК в каж­дой группе была тестирована с использованием кри­терия Колмогорова—Смирнова. При неоднороднос­ти дисперсий в двух сравниваемых группах (тест Левина), которая была отмечена примерно в половине выборок, применяли t-тест Welch, в осталь­ных случаях — t-тест для двух независимых выбо­рок с двусторонним 5% уровнем значимости. В от­дельных случаях существенного отклонения от нор­мального распределения использовали U-критерий Манна—Уитни. По тем же причинам для проведе­ния дисперсионного анализа использовали (исходя из теста Левина) либо метод Уэлча, либо обычный однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для сравнения выборочных значений МПК с кон­стантой применяли t-критерий для одной выборки с двусторонним 5% уровнем значимости.

Оценку доли положительных и отрицательных результатов в основной группе в сравнении с кон­тролем проводили с использованием таблиц сопря­женности 2x2 с анализом по точному критерию не­зависимости Фишера с двусторонним 5% уровнем значимости (таблицы сопряженности 1-го типа).

ПРИМЕНЕНИЕ АЛЕНДРОНАТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АСЕПТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

На выживаемость эндопротезов тазобедрен­ного сустава, по общему мнению, оказывает влия­ние прежде всего его первичная стабильность, которая, в свою очередь, обеспечивается не только адекватной подгонкой ножки имплантата, его ди­зайном и характером покрытия, но и состоянием прилежащей к эндопротезу костной ткани. Роль исходного нарушения ремоделирования костной ткани в развитии асептической нестабильности имплантата подтверждается случаями ранней не­стабильности при использовании эндопротезов 3-го поколения, увеличением риска ее развития при эндопротезировании на фоне остеопороза, асептического некроза головки бедра, а также у пациентов, принимающих глюкокортикоиды или имеющих такие вредные привычки, как злоупот­ребление алкоголем и курение. Оптимизация адаптивных изменений в костной ткани, прилежа­щей к эндопротезу, особенно актуальна в тече­ние первого года после операции, когда вследствие стрессового ремоделирования увеличивается ре­зорбция кости. Интенсивность резорбции, как оказалось, регулируется различными фармпрепа­ратами. Наиболее перспективными из них в настоящее время считаются бисфосфонаты. Одним из препаратов этой группы является алендронат. Об успешном применении его после операции эндопротезирования сообщают ряд ис­следователей, отметивших заметное сни­жение потери МПК в зонах Груена по сравнению с контролем. Однако имеются и противоположные сообщения, авторы которых не выявили влия­ния алендроната на интенсивность остеолиза при­лежащей к эндопротезу костной ткани. Неясным остается и вопрос о влиянии алендроната на ин­тенсивность костеобразования в течение первого года адаптивной перестройки.

Целью нашего исследования было изучение вли­яния алендроната на массу и механизмы ремоде­лирования костной ткани, прилежащей к феморальному компоненту эндопротеза, в первые 15 мес после операции.

Этапы реальной операции представлены на рис. 3. Рентгенограммы, иллюстрирующие резуль­тат ревизионного эндопротезирования по пред­ложенной методике, приведены на рис. 4 и 5.

Описанная методика костной пластики верт­лужной впадины в сочетании с установкой укреп­ляющей металлической конструкции (чаши или кольца) была применена у 84 больных (у осталь­ных пациентов костная пластика не выполнялась или при использовании костно-пластического ма­териала не производилось укрепление впадины металлической конструкцией). У всех больных были дефекты впадины типа 2С-ЗВ, т.е. сегмен­тарные или смешанные сегментарные и полост­ные. Возраст пациентов варьировал от 29 до 78 лет (средний возраст 55 лет).