5. Применение Алендроната

Показатель ОР в группе больных, получав­ших алендронат, по всем зонам, кроме R4, был ниже 1,0 (от 0,31 до 0,47); показатель СОР пре­вышал 50% и был наиболее высоким в зонах R1 и R3, что соответствует клинически значимой эффективности применения препарата. Шанс сохранения дефицита МПК после лечения с при­менением алендроната во всех зонах за исклю­чением R4 оказался ниже, чем в контроле, в 3— 7 раз. В то же время отмечен высокий шанс сохранения дефицита МПК на фоне лечения в зоне R4, которая, как известно, не контакти­рует с имплантатом.

Обсуждение

Потеря костной ткани, прилежащей к эндопротезу, в период адаптивной перестройки в течение первого года после операции, по мнению ряда ав­торов, является причиной развития ранней асеп­тической нестабильности имплантата. При­менение алендроната в период стрессового ремоделирования костной ткани позволяет уменьшить ее потерю. Однако остается неясным, в какие сроки, в каких зонах Груена и насколько снижается интенсивность резорбции кости и как при этом меняется интенсивность костеобразования. Так, при сравнительном анализе потери МПК в группах пациентов, получавших и не получав­ших алендронат, было констатировано, что на­чиная с 3-го месяца в основной группе потеря МПК прекращалась, а в группе контроля продолжалась до б мес и дефицит МПК сохранялся даже спустя 2 года после операции. В одной из работ сооб­щается, что ежедневный прием даже 5 мг алендроната сохранял неизменной МПК прилежащей к имплантату костной ткани в течение 12 мес, тог­да как в контрольной группе потеря МПК нарас­тала вплоть до 6-го месяца. Однако последнее со­общение вызывает много вопросов, прежде всего потому, что авторы приводят данные об увеличе­нии потери к 6-му месяцу в абсолютных числах, что не принято. Кроме того, не представлены ре­зультаты измерения МПК к 12-му месяцу в груп­пе контроля, что не позволяет судить о том, сохранялись или нет различия в восстановлении МПК к этому сроку в сравниваемых группах. Неболь­шое число наблюдений ставит под сомнение достоверность полученных результатов.

В нашем исследовании, основанном на сравни­тельном проспективном анализе результатов об­следования 132 пациенток, разделенных случай­ным образом на две группы (38 женщин получа­ли алендронат один раз в неделю и 1200 мг каль­ция в сутки, 94 пациентки — только 1200 мг каль­ция), прежде всего была дана количественная оценка динамики МПК. Выявлено, что на фоне приема алендроната потеря МПК к 6-му месяцу после операции, так же как и в контрольной груп­пе, была достоверной относительно базовых зна­чений, более того, в зоне R7 она оказалась достозерно выше, чем в контроле. Это согласуется с данными Rubash и соавт., которые тоже не отметили уменьшения потери МПК на фоне при­ема алендроната по сравнению с контролем. 3 нашем наблюдении указанные различия с ба­зовыми значениями сохранялись даже к 9-му ме­сяцу. Ситуация изменилась только к 12-му меся­цу, когда во всех зонах Груена (исключение — R4) на фоне лечения алендронатом МПК восста­навливалась до исходной величины или даже пре­вышала ее, тогда как в контроле дефицит или сохранялся, или, как в зоне R6, даже увеличи­вался. Спустя 3 мес после прекращения приема препарата (15 мес после операции) МПК зон Гру­ена в группе пациенток, получавших аледронат, продолжала увеличиваться с большей интенсив­ностью, чем в контроле: ежемесячный прирост МПК по отдельным зонам превышал этот пока­затель контрольной группы в 2 раза и более (за исключением R4). Таким образом, при анали­зе средних значений МПК отмечено, что после максимального снижения показателя к 6-му ме­сяцу после операции во всех зонах Груена в груп­пе получавших алендронат происходило восста­новление массы костной ткани, которая к 12— 15-му месяцу не только достигала базовых зна­чений, но и превышала их. В контрольной группе восстановление МПК в сроки 6—15 мес происхо­дило менее интенсивно, а в некоторых зонах (зона R6) вновь наблюдалась потеря МПК и ее дефи­цит за указанный временной промежуток не только увеличивался с 1 до 5%, но и становился достоверным относительно базовых значений. К 15-му месяцу после операции МПК зон Rl, R6 и R7 в основной группе достоверно (р<0,05) пре­вышала МПК тех же зон в группе контроля.

Оценка средней суммарной для всех зон (ис­ключая зону R4) МПК (RR, %) позволила выявить статистически значимый эффект применения алендроната спустя 12 мес с момента операции, тогда как анализ МПК отдельных зон достоверно подтверждал эффективность лечения в большин­стве случаев только спустя 15 мес после операции. Исходя из того, что снижение ошибки воспроизво­димости за счет увеличения зоны анализа (прово­дилось только в рамках стандартной программы) дало возможность выявить эффективность лече­ния в более ранние сроки, можно полагать, что при большем числе наблюдений статистически значи­мые различия по отдельным зонам Груена также будут определяться в более ранние сроки.

Что касается действия алендроната на меха­низмы ремоделирования костной ткани, то мож­но предположить, что некоторое усиление поте­ри МПК имело своей «целью», как показали из­менения МПК через 12 и 15 мес после операции, обеспечить более интенсивный прирост массы костной ткани. Известно, что процессы резорб­ции и костеобразования как в норме, так и при патологических состояниях остаются взаимообус­ловленными и изменение одного из них неизбеж­но приводит к аналогичному изменению другого, т.е. интенсивность ремоделирования под влияни­ем алендроната переходит на другой уровень. Од­нако это усиление не выходит за пределы физио­логичного, что подтверждается большим прирос­том МПК в основной группе и после прекраще­ния приема препарата. Интенсивный прирост МПК на фоне приема алендроната, несомненно, служит свидетельством остеоинтеграции на гра­нице «имплантат—кость».

Полученные данные подтверждают также и то, что на фоне лечения алендронатом увеличение массы костной ткани происходит прежде всего в проксимальных зонах. Восстановление МПК в этих зонах имеет, по мнению некоторых иссле­дователей, принципиальное значение для профи­лактики асептической нестабильности имплантата. Отмеченное снижение риска сохранения дефицита МПК к моменту завершения адаптив­ной перестройки костной ткани повышает веро­ятность первичной стабильности эндопротеза и тем самым уменьшает риск его ранней асепти­ческой нестабильности. Эффективность примене­ния алендроната в этот период с целью создания оптимальных условий для формирования первич­ной стабильности имплантата подтверждается тем, что во всех зонах Груена показатель СОР превышал 50% и был выше всего в зонах R1 и R3, а показатель ОР в группе пациентов, получав­ших алендронат, по всем зонам, кроме R4, был ниже 1,0 (от 0,31 до 0,47), что согласно представ­лениям доказательной медицины соответству­ет клинически значимой эффективности приме­нения препарата.