1. Дисплазия тазобедренного сустава

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРИАЦЕТАБУЛЯРНОИ И КОМБИНИРОВАННОЙ СПИЦЕВОЙ ТУННЕЛИЗАЦИИ

 В настоящее время одной из причин развития диспластического процесса в тазобедренном сус­таве принято считать первичную дисплазию сосу­дов данного бассейна, вызывающую нарушение микроциркуляции и венозный стаз, что в последу­ющем приводит к задержке развития костных структур. Поэтому внимание многих ис­следователей привлекает концепция трофостимулирующего эффекта туннелизации и остеоперфо-рации и репаративного неоангиогенеза после при­менения этих методик при ишемических заболе­ваниях конечностей.

В клинике РНЦ «ВТО» используется малотрав­матичный метод спицевой туннелизации вблизи ростковых зон для возбуждения репаративной ре­генерации тканей при врожденной дисплазии кос­тей тазобедренного сустава.

Целью данной работы была оценка стимули­рующего влияния периацетабулярной и комби­нированной спицевой туннелизации на доразви­тие костей тазобедренного сустава у детей млад­шего возраста с врожденной дисплазией тазобед­ренного сустава.

Материалы и методы

В исследование включены 34 ребенка с врож­денной первичной и остаточной дисплазией костей тазобедренного сустава (48 суставов), находивших­ся в клинике в период с 2000 по 2006 г. Возраст детей составлял от 8 мес до 3 лет (17,91±1,2 мес). Девочек было 30, мальчиков — 4. У 20 детей пато­логия была односторонней, у 14 — двусторонней. Врожденная первичная дисплазия диагностирова­на у 25 пациентов (36 суставов), остаточная — у 9 (12 суставов). Децентрация головки бедра во впа­дине в группе детей с первичной дисплазией име­ла место в 23 из 36 суставов, в группе детей с остаточной дисплазией центрированных и децентрированных суставов было поровну — 6 и 6.

Локальные клинические симптомы у 24 детей не определяли в связи с фиксацией нижних ко­нечностей кокситной гипсовой повязкой (15 па­циентов) или абдукционной шиной (9). Из 10 де­тей, у которых фиксация не применялась, 6 хо­дили самостоятельно. Походка у 4 из них не была нарушена, 2 ребенка прихрамывали. Четверо де­тей не ходили из-за малого возраста. Атрофия мягких тканей бедра в пределах одного—двух сегментов (по сравнению с симметричными отде­лами контралатерального бедра) отмечалась у 4 детей. Ограничение отведения бедра наблюдалось у 10 детей, у 2 из них была легкая (5-8°) приводящеротационная контрактура. Укорочение нижней конечности на стороне поражения на 0,5—1 см имелось у 3 больных.

Для геометрической характеристики анатоми­ческих изменений костей тазобедренного сустава использовали рентгенометрические показатели, которые определяли по рентгенограммам в переднезадней проекции.

Как видно из табл. 1, до лечения во всех груп­пах детей отмечалось уплощение вертлужной впа­дины. Наименее выраженным изменение формы впадины было у детей с врожденной остаточной дисплазией без децентрации головки бедра. Об уп­лощении впадины свидетельствовало также уве­личение толщины ее дна. Уменьшение объема впа­дины (КГВ и АцК) выявлено у всех детей. Головка бедренной кости была уплощена во всех группах пациентов. Наибольшее уплощение эпифиза обна­ружено в суставах детей с врожденной остаточной дисплазией, что указывало на травматический ха­рактер его повреждения в результате ранее про­веденного лечения.

Мы использовали две методики лечения врож­денной дисплазии тазобедренного сустава у детей: закрытую спицевую периацетабулярную1 и ком­бинированную спицевую туннелизацию2.

Показаниями к применению закрытой периацетабулярной спицевой туннелизации являлись:

1) врожденная первичная и остаточная дисплазия тазобедренного сустава у детей в возрас­те от 6 мес до 2,5—3 лет при условии достигнутой центрации головки во впадине с углом сгибания в тазобедренном суставе не более 70° (положение Лоренц-И);

2) рентгенометрические признаки дисплазии вертлужной впадины: АИ не более 35° у детей пер­вого года жизни, не более 25~30° у детей старше 1 года; ИТДВ у детей первого года жизни не менее 1,6, у детей старше 1 года не менее 2,0; КГВ не менее 0,2; АцК не менее 81%;

3) отсутствие задержки оссификации, дистро­фических изменений проксимального эпифиза бед­ренной кости.

Методика закрытой периацетабулярной спицевой туннелизации была применена у 20 больных с врожденной дисплазией костей тазобедренного сустава, в том числе у 11 — с двух сторон. В периацетабулярную область тазо­бедренного сустава вводили спицы, формируя 6-8 каналов. Спицы располагали в шахматном порядке по периметру крыши вертлужной впа­дины до внутренней кортикальной пластинки тела подвздошной кости, затем каждую спицу повора­чивали и удаляли (рис. 1, а).

При задержке оссификации проксимального эпифиза бедренной кости, наличии в нем дистро­фических изменений (асептический некроз) ста­вили показания к закрытой спицевой комбини­рованной туннелизации. Данная методика была применена у 14 больных, в том числе у 2 — с обеих сторон. Первоначально выполняли закрытую пе-риацетабулярнаую туннелизацию (как описано выше). Затем вводили спицы Киршнера в шейку бедра до субэпифизарной зоны и формировали 5-6 каналов по периметру шейки. После поворота спицы удаляли (рис. 1, б).

У 5 детей (7 суставов) в возрасте от 8 до 18 мес туннелизацию производили однократно, при этом использовалась методика закрытой спицевой периацетабулярной туннелизации. У 29 пациентов (41 сустав) туннелизацию выполняли от 2 до 4 раз. У 15 из этих пациентов (25 суставов) в возрасте старше 18 мес использовали методику закрытой спицевой периацетабулярной туннелизации, у 14 детей (16 суставов) в возрасте от 9 мес до 3 лет — методику закрытой спицевой комбинированной туннелизации.

Анатомо-функциональные результаты лечения оценивали следующим образом:

хороший результат — отсутствие жалоб, уко­рочения нижней конечности, полный объем дви­жений в тазобедренном суставе, АИ менее 25°, ИТДВ более 2,2, КГБ более 0,24, АцК 91-100%, ЭИ не менее 0,6, ЭК 91-100%;

удовлетворительный результат — укороче­ние нижней конечности не более 0,5 см, незначи­тельное ограничение движений в тазобедренном суставе (в пределах 15-20°), АИ 25-30°, ИТДВ 1,8-2,2, КГВ 0,21-0,24, АцК 81-90%, ЭИ не менее 0,5, ЭК 81-90%. В этих случаях было необходимо про­должение фиксации нижних конечностей шиной;

неудовлетворительный результат — выра­женное прихрамывание, укорочение конечности более 0,5 см, ограничение движений в тазобедрен­ном суставе более 20°, АИ более 30°, ИТДВ менее 1,8, КГВ менее 0,21, АцК менее 81%, ЭИ менее 0,5, ЭК менее 81%. Фиксация нижних конечностей в этих случаях являлась необходимой.