1. Симпатически-зависимые синдромы верхней конечности

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СИМПАТИЧЕСКИ-ЗАВИСИМЫХ СИНДРОМОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

При повреждениях и заболеваниях верхних конеч­ностей часто встречаются патологические состояния, в патогенезе которых ключевую роль играет дисфунк­ция, и прежде всего активация симпатических нервных волокон и/или связанных с ними рецепторов. К их чис­лу относятся симпатически-зависимые боли (чаще все­го при комплексном регионарном болевом синдроме — КРБС), посттравматические и дегенеративные дистро­фические синдромы (включая длительно не заживаю­щие дефекты мягких тканей и костей [9], язвы), ангио-трофоалгические синдромы (болезнь и синдром Рейно, в том числе при склеродермии), облитерирующие забо­левания артерий конечностей, пальмарный и аксиллярный гипергидроз и др. Поскольку ткани конечностей лишены парасимпатической иннервации, состояние нервного компонента трофики и регуляции тканевых процессов во многом определяется соотношением симпатических адренергических и сенсорных пептидергических влияний. В связи с этим в лечении ука­занных синдромов особую роль приобретают хирурги­ческие вмешательства, направленные на снижение избыточной симпатической активности и восстановле­ние баланса тканевой регуляции.

Целью настоящей работы было обобщение дан­ных об анатомо-хирургических подходах к кор­рекции симпатически-зависимых синдромов верхней конечности.

Для хирургии симпатической нервной системы наи­большее значение имеют подходы к пре- и постганглионарным нервным волокнам.

Общий план строения симпатических путей от спинного мозга к периферическим тканям:

Преганглионарные нейроны (ПН) симпатической сис­темы находятся в боковых рогах грудного и поясничного сегментов на протяжении от 1-2-го грудного до 2-4-го поясничного сегмента. Большинство ПН расположе­ны в 7-й пластине серого вещества (преимущественно в промежуточно-боковом ядре, nucleus intermediolate-ralis), отдельные группы — в 5-й пластине и даже в об­ласти заднего рога. От ПН начинается «общий конечный путь» симпатической иннервации периферических тканей, а сами они служат конечными элементами цент­ральной надсегментарной регуляции от супраспинальных структур. Аксоны ПН выходят из спинного мозга в составе передних корешков. После выхода из межпоз­вонковых отверстий они отделяются от спинальных нервов, образуя белые соединительные ветви (rami communicantes albi) с узлами (ганглиями) пограничного симпатического ствола. Белый цвет обусловлен тем, что эти волокна миелинизированные. Пограничный симпа­тический ствол составляют 24 пары узлов: 3 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых. Переключение преганглионарных волокон происходит в ганглиях посредством холинергических синапсов (медиатор — аце-тилхолин) непосредственно на ганглионарные нейроны (синоним — постганглионарные нейроны) или через интернейроны ганглиев. Интернейроны представляют собой малые интенсивно флюоресцирующие клетки (МИФ-клетки), содержащие биоамины. Их примерно в 1000 раз меньше, чем основных нейронов ганглиев. Постганглионарные симпатические волокна являются аксонами ганглионарных нейронов и представляют собой немиелинизированные С-волокна. По выходе из ганглия они формируют серые соединительные ветви (rami communicantes grizei) с соматическими спинальными нервами, после чего в составе смешанных спинно­мозговых нервов следуют к периферическим тканям. Отдельные постганглионарные волокна могут соединять­ся со спинальными нервами также через белые соедини­тельные ветви. На протяжении зоны симпатическо­го ствола от Т1 до Т10 серые ветви проецируются на соответствующий им спинальный нерв, например серые ветви от Т4 узла соединяются с четвертым спинальным нервом. Особенность постганглионарных волокон состо­ит в том, что это длинные аксоны, которые по ходу не отдают промежуточных ветвей, и терминальные развет­вления появляются только вблизи ткани-мишени.

Особенности путей симпатической иннервации верхних конечностей:

Пути симпатической иннервации верхних конечнос­тей имеют свои особенности. ПН, проецирующиеся на верхнюю конечность, могут располагаться в сегментах Т2-Т9, но их преимущественная локализация — сег­менты Т2-Т6. После образования белых соедини­тельных ветвей с соответствующими ганглиями симпа­тического ствола (второй—шестой грудные ганглии) ак­соны ПН для верхней конечности проходят по симпати­ческому стволу в восходящем направлении, не прерыва­ясь, до первого грудного ганглия (если он представлен изолированно). Звездчатый ганглий формируется за счет объединения нижнего шейного и первого грудного ганг­лиев. Это самый крупный узел грудного отдела симпа­тического ствола — у человека его длина составляет 8-42 мм, а ширина 10-20 мм. Отсутствие звездчатого ганглия с наличием самостоятельных нижнего шейного и первого грудного узлов наблюдается в 8~25% случаев, и лишь в одной работе фигурирует значение 62%. В звездчатом ганглии происходит переключение преганглионарных аксонов на нейроны ганглиев, откуда начинаются постганглионарные волокна. С помощью се­рых соединительных ветвей от звездчатого узла они со­единяются со спинальными нервами, формирующими плечевое сплетение. Спинальные грудные нервы ниже первого не участвуют в плечевом сплетении и в симпа­тической иннервации верхней конечности. Ветви пер­вого грудного нерва анастомозируют с плечевым спле­тением и участвуют в симпатической иннервации рук.

Таким образом, возможности хирургических вмеша­тельств на симпатическом стволе для коррекции вегета­тивных синдромов верхней конечности лимитируются анатомическими границами «звездчатый узел—ганглий Т6». При операциях ниже звездчатого ганглия в зоне Т2-Т6 узлов симпатолиз обеспечивается блокадой преганглионарных волокон, восходящих к звездчатому узлу. Поскольку функционально звездчатый узел имеет тес­ные связи с внутренними органами (в том числе с серд­цем)  и через него транзитом проходят в восходящем направлении преганглионарные волокна к верхнему шей­ному симпатическому узлу, обеспечивающему симпати­ческую иннервацию глаза, при радикальных вмешатель­ствах на нем существует риск осложнений со стороны сердечной деятельности и развития синдрома Горнера. Поэтому предпочтительнее для операций на симпати­ческом стволе зона ниже звездчатого ганглия.