2. Симпатически-зависимые синдромы верхней конечности

Другой важной сферой приложения хирургии могут быть постганглионарные симпатические волокна, непос­редственно проходящие в конечностях как в составе смешанных нервов, так и периваскулярно по ходу ма­гистральных сосудов. Периваскулярные ветви отходят от смешанных нервов на протяжении их хода в конеч­ностях, вследствие чего обеспечивается своеобразная зонально-сегментарная иннервация сосудов. Доказа­тельств существования «длинного» самостоятельного пути постганглионарных волокон по ходу сосудов до тер­минальных мишеней нет. В связи с наличием артериально-венозных дуг сосуды кисти и пальцев могут получать симпатическую иннервацию от разных сме­шанных нервов. В отличие от иннервации соматически­ми волокнами конкретных дерматомов и миотомов ко­нечностей, симпатическая иннервация не имеет четкого сегментарного и неврального распределения.

В конечностях постганглионарные волокна осуще­ствляют симпатическую иннервацию кровеносных и лимфатических сосудов, мышц, поднимающих волосы, жировых клеток, потовых желез (последних — за счет холинергического пула постганглионарных волокон). Кроме того, циркулирующие катехоламины, выделяю­щиеся в том числе из периваскулярных симпатических волокон, участвуют в регуляции (3-рецепторов скелет­ной мускулатуры. Плотность симпатической иннер­вации сосудов кожи превышает таковую для сосудов скелетных мышц, а плотность иннервации артериаль­ного русла выше, чем венозного. Следует отметить, что среди постганглионарных нейронов в узлах симпати­ческого ствола холинергический пул составляет 10-15% от их общего количества в узле, в связи с чем, основ­ной пул симпатических волокон верхних конечностей составляют адренергические постганглионарные волок­на, в основном иннервирующие сосуды.

С помощью флюоресцентной микроскопии, выявля­ющей свечение катехоламин-содержащих тканей, было показано, что срединный нерв богаче симпатическими волокнами, чем локтевой, причем группы симпатичес­ких волокон как на предплечье, так и в области пальце­вых нервов располагаются преимущественно в перифе­рических зонах поперечного среза нервов. В срезах сре­динного нерва обнаруживались 6-8 таких флюоресцент­ных зон, тогда как в локтевом — 3-4 группы. При иммуногистохимическом исследовании Balogh и соавт.  уточнили, что группы симпатических волокон в этих нервах присутствовали только в эндоневральных пучках, в пери- и эпиневрии их не было. Более того, хотя проксимальнее кисти число симпатических волокон в срединном нерве было больше, после деления на уров­не пальцевых нервов эти различия сглаживались. Так, среди ладонных пальцевых нервов достоверные разли­чия выявлялись только между нервом с лучевой сторо­ны I пальца и с локтевой стороны IV пальца, а также между нервом с лучевой стороны указательного пальца и обоими пальцевыми нервами V пальца. С этих позиций симпатическая иннервация III пальца кисти носит смешанный (невральный и периваскулярный) ха­рактер и менее связана с нейростволовым компонентом. В симпатической иннервации кисти участвует само­стоятельная ладонная кожная ветвь локтевого нерва, отходящая от него в проксимальной трети предплечья — нерв Хенле (описан в 1968 г. J. Henle). Он содержит сенсорные и симпатические волокна. Этот нерв иннер-вирует локтевую артерию и кожу гипотенара. По данным Balogh и соавт., из 52 конечностей нерв Хен­ле обнаруживался на 30 (58%). В исследованных образ­цах нерв начинался на 5-11 см дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости; в начале он был покрыт общей с локтевым нервом фиброзной оболочкой и со­провождал его на протяжении 2-5 см, далее поворачи­вал радиально, иннервируя локтевую артерию и вены, и продолжал ход дистальнее в глубину или сзади мы­шечных ветвей локтевой артерии. Эти же авторы выделили 4 типа топографии нерва Хенле: I тип, или локтевой (43%), — основной ствол следует по ходу лок­тевой артерии, отдает 3-5 ветвей к области кожи гипо­тенара; II тип, или лучелоктевой (23%), — основной ствол следует дистально по ходу локтевой артерии, отдает 2 ветви, одна из которых идет к коже локтевого края кисти, другая — к подкожной клетчатке, пересекая су­хожилие длинной ладонной мышцы; III тип, или свя­занный с сосудом (20,5%), — мелкие ветви к локтевой артерии распространяются вниз к ладонной артериаль­ной дуге, ниже кожных ответвлений нет; IV тип, или лучевой (13,5%), — основной ствол идет по ходу локте­вой артерии вниз к ладонной дуге, две ветви идут к подкожной клетчатке и пересекают сухожилие длин­ной ладонной мышцы. При выполнении периваскулярной симпатэктомии на предплечье целесообразно одно­временно пересекать нерв Хенле как дополнительный источник симпатической иннервации кисти.

Вариабельность связей верхнегрудного отдела симпатического ствола:

Анатомия верхнегрудного отдела симпатического ствола более вариабельна по сравнению с другими его отделами, причем многие анатомические варианты встречаются более чем у половины популяции, что име­ет важное значение с хирургической точки зрения. Эта вариабельность касается вклада конкретных симпати­ческих ганглиев в иннервацию верхних конечностей, соединительных ветвей и связей верхнегрудных меж­реберных нервов.