2. Симпатически-зависимые синдромы верхней конечности
Другой важной сферой приложения хирургии могут быть постганглионарные симпатические волокна, непосредственно проходящие в конечностях как в составе смешанных нервов, так и периваскулярно по ходу магистральных сосудов. Периваскулярные ветви отходят от смешанных нервов на протяжении их хода в конечностях, вследствие чего обеспечивается своеобразная зонально-сегментарная иннервация сосудов. Доказательств существования «длинного» самостоятельного пути постганглионарных волокон по ходу сосудов до терминальных мишеней нет. В связи с наличием артериально-венозных дуг сосуды кисти и пальцев могут получать симпатическую иннервацию от разных смешанных нервов. В отличие от иннервации соматическими волокнами конкретных дерматомов и миотомов конечностей, симпатическая иннервация не имеет четкого сегментарного и неврального распределения.
В конечностях постганглионарные волокна осуществляют симпатическую иннервацию кровеносных и лимфатических сосудов, мышц, поднимающих волосы, жировых клеток, потовых желез (последних — за счет холинергического пула постганглионарных волокон). Кроме того, циркулирующие катехоламины, выделяющиеся в том числе из периваскулярных симпатических волокон, участвуют в регуляции (3-рецепторов скелетной мускулатуры. Плотность симпатической иннервации сосудов кожи превышает таковую для сосудов скелетных мышц, а плотность иннервации артериального русла выше, чем венозного. Следует отметить, что среди постганглионарных нейронов в узлах симпатического ствола холинергический пул составляет 10-15% от их общего количества в узле, в связи с чем, основной пул симпатических волокон верхних конечностей составляют адренергические постганглионарные волокна, в основном иннервирующие сосуды.
С помощью флюоресцентной микроскопии, выявляющей свечение катехоламин-содержащих тканей, было показано, что срединный нерв богаче симпатическими волокнами, чем локтевой, причем группы симпатических волокон как на предплечье, так и в области пальцевых нервов располагаются преимущественно в периферических зонах поперечного среза нервов. В срезах срединного нерва обнаруживались 6-8 таких флюоресцентных зон, тогда как в локтевом — 3-4 группы. При иммуногистохимическом исследовании Balogh и соавт. уточнили, что группы симпатических волокон в этих нервах присутствовали только в эндоневральных пучках, в пери- и эпиневрии их не было. Более того, хотя проксимальнее кисти число симпатических волокон в срединном нерве было больше, после деления на уровне пальцевых нервов эти различия сглаживались. Так, среди ладонных пальцевых нервов достоверные различия выявлялись только между нервом с лучевой стороны I пальца и с локтевой стороны IV пальца, а также между нервом с лучевой стороны указательного пальца и обоими пальцевыми нервами V пальца. С этих позиций симпатическая иннервация III пальца кисти носит смешанный (невральный и периваскулярный) характер и менее связана с нейростволовым компонентом. В симпатической иннервации кисти участвует самостоятельная ладонная кожная ветвь локтевого нерва, отходящая от него в проксимальной трети предплечья — нерв Хенле (описан в 1968 г. J. Henle). Он содержит сенсорные и симпатические волокна. Этот нерв иннер-вирует локтевую артерию и кожу гипотенара. По данным Balogh и соавт., из 52 конечностей нерв Хенле обнаруживался на 30 (58%). В исследованных образцах нерв начинался на 5-11 см дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости; в начале он был покрыт общей с локтевым нервом фиброзной оболочкой и сопровождал его на протяжении 2-5 см, далее поворачивал радиально, иннервируя локтевую артерию и вены, и продолжал ход дистальнее в глубину или сзади мышечных ветвей локтевой артерии. Эти же авторы выделили 4 типа топографии нерва Хенле: I тип, или локтевой (43%), — основной ствол следует по ходу локтевой артерии, отдает 3-5 ветвей к области кожи гипотенара; II тип, или лучелоктевой (23%), — основной ствол следует дистально по ходу локтевой артерии, отдает 2 ветви, одна из которых идет к коже локтевого края кисти, другая — к подкожной клетчатке, пересекая сухожилие длинной ладонной мышцы; III тип, или связанный с сосудом (20,5%), — мелкие ветви к локтевой артерии распространяются вниз к ладонной артериальной дуге, ниже кожных ответвлений нет; IV тип, или лучевой (13,5%), — основной ствол идет по ходу локтевой артерии вниз к ладонной дуге, две ветви идут к подкожной клетчатке и пересекают сухожилие длинной ладонной мышцы. При выполнении периваскулярной симпатэктомии на предплечье целесообразно одновременно пересекать нерв Хенле как дополнительный источник симпатической иннервации кисти.
Вариабельность связей верхнегрудного отдела симпатического ствола:
Анатомия верхнегрудного отдела симпатического ствола более вариабельна по сравнению с другими его отделами, причем многие анатомические варианты встречаются более чем у половины популяции, что имеет важное значение с хирургической точки зрения. Эта вариабельность касается вклада конкретных симпатических ганглиев в иннервацию верхних конечностей, соединительных ветвей и связей верхнегрудных межреберных нервов.