3. Симпатически-зависимые синдромы верхней конечности

Эмпирически установлено, что вмешательства не на всех Т2-Т6 узлах одинаково эффективны для десимпатизации верхних конечностей. В настоящее время при­знано, что наибольший эффект симпатолиза, в частно­сти при гипергидрозе рук, достигается после вмеша­тельств на Т2-Т4 ганглиях, хотя конкретные уровни вмешательств не определены. Широкая торакоскопическая симпатэктомия Т2-Т4 в сочетании с удалением соединительных ветвей оказалась высокоэффективной при гипергидрозе рук в 96,3% случаев [40]. Yano и Fujii предлагают при пальмарном гипергидрозе произ­водить симпатэктомию на уровне обоих Т2 и ТЗ ганглиев, поскольку резекция только Т2 ганглия была недо­статочной из-за высокой частоты возврата симптомов в отдаленные сроки. Montessi и соавт. после термаль­ной аблации выше ганглия Т2 получили 94%, выше ТЗ — 89% и выше Т4 — 80% хороших результатов лече­ния пальмарного гипергидроза, хотя аблация на послед­нем уровне отличалась меньшим числом осложнений в виде компенсаторного рефлекторного потоотделения ту­ловища. Chang и соавт. при сравнении результатов торакоскопической симпатэктомии на уровне Т2, ТЗ и Т4 не выявили различий в степени десимпатизации ки­сти, но в последнем случае частота и выраженность ком­пенсаторного потоотделения и избыточной сухости кожи ладоней была ниже. Аналогичные данные по частоте и выраженности осложнений приводят Wolosker и соавт.  при сравнении симпатэктомии на уровне ТЗ и Т4. Weksler и соавт. рекомендуют вмешательства на ТЗ ганглии при пальмарном гипергидрозе, а на ТЗ-Т4 ганг­лиях — при аксиллярном гипергидрозе. Sciuchetti и со­авт. сообщают о 98% хороших результатов с отсут­ствием возврата симптомов в течение 17 мес у больных пальмарным и пальмарно-аксиллярным гипергидрозом после клиппирования узла ТЗ, при этом умеренный компенсанторный гипергидроз туловища отмечался у 22% больных. В целом для осуществления десимпатизации верхних конечностей более целесообразны вмешатель­ства на уровне Т2-Т4 и особенно ТЗ-Т4 узлах.

Вариабельность серых соединительных ветвей изу­чена Cho и соавт. при исследовании 84 симпатичес­ких стволов у 42 трупов. Показано, что от каждого ганг­лия может отходить не одна, а несколько ветвей, в сред­нем 1,6-2,5. Выделены три типа их связей с межребер­ными нервами. При нормальном типе соединение с меж­реберными нервами осуществляется на одном и том же уровне, при восходящем типе имеются восходящие со­единительные ветви к межреберным нервам следующе­го, более высокого уровня, при нисходящем — к межре­берным нервам следующего, более низкого уровня. Наи­большая вариабельность отхождения ветвей наблюда­лась на уровне ганглия Т2. От узла Т2 в 66,7% случаев отходили восходящие или нисходящие ветви, а одновре­менно оба типа встречались в 33,3% случаев. От узла ТЗ восходящие или нисходящие ветви отходили в 32% слу­чаев, от узла Т4 — в 13,1%. Доминировала односторон­няя анатомическая вариабельность, симметричные варианты на правом и левом симпатических стволах наблюдались только в 14,3% случаев. Наличие допол­нительных симпатических путей между ганглиями и межреберными нервами может служить источником остаточной симпатической иннервации и недостаточного симпатолиза после изолированного вмешательства на симпатическом стволе. В связи с этим пересечение до­полнительных ветвей (рамикотомию) вне симпатическо­го ствола целесообразно планировать как этап операции.

Важное значение могут иметь дополнительные сим­патические связи между межреберными нервами. Аме­риканский нейроанатом A. Kuntz в 1927 г. описал в первом межреберном пространстве нервную ветвь (нерв Кунца), идущую от второго межреберного нерва к передней ветви первого грудного нерва проксимальнее участка, где последний отдает большую ветвь к пле­чевому сплетению. Встречаемость нерва Кунца в пер­вом межреберном промежутке варьирует, по данным разных авторов, от 38% до 75 % , но чаще приво­дятся значения 61%  и 66,7%. Локализуется нерв Кунца у взрослых на расстоянии 2,3-15,7 мм латеральнее узла Т2 или 9,7±3 мм латеральнее Т1 ганглия  Чаще нерв Кунца обнаруживается при наличии звездчатого ганглия; в случаях, когда имеются самостоятельные нижний шейный и первый грудной узлы, его встречаемость составляет 3% . При видеоторакоско­пии на одних и тех же трупах нерв Кунца выявлялся реже (в 12,1% случаев), чем при секционном исследова­нии (66,7%; р=0,003) из-за низкой цветовой контрастно­сти. В связи с этим в ходе операций предлагается ори­ентироваться на субплевральные вены, параллельные нерву Кунца и выявляемые при торакоскопии в 62,5% случаев. Кроме нерва Кунца, была обнаружена пер­воначально Kirgis в 58% случаев, а затем и дру­гими авторами — в 55%, в 3% случаев еще одна дополнительная ветвь между третьим и вторым меж­реберными нервами, по которой постганглионарные во­локна от третьего узла направляются ко второму меж­реберному нерву и далее через первый внутригрудной нерв к плечевому сплетению. В то же время Ramsaroop и соавт. не нашли этой ветви в своих исследовани­ях. При операциях на звездчатом ганглии пересечение нерва Кунца имеет большое значение для устранения дополнительной симпатической иннервации и достиже­ния выраженной десимпатизации верхней конечности; при операциях на узлах Т2-Т4 значение этого нерва требует оценки в конкретных ситуациях.