4. Симпатически-зависимые синдромы верхней конечности

Следует подчеркнуть, что интраоперационное обна­ружение дополнительных источников симпатической иннервации (соединительные ветви, связи между меж­реберными нервами) наиболее доступно при наличии торакоскопического оборудования с увеличительной техникой и знании анатомических ориентиров.

Варианты хирургических вмешательств на симпатических путях к верхней конечности:

Общепринятой классификации хирургических вме­шательств на симпатических путях верхних конечнос­тей нет. Возможны операции как на симпатическом ство­ле, так и непосредственно на постганглионарных волок­нах конечностей. Периартериальная симпатэктомия была предложена в 1913 г. Leriche, а операции на симпатическом стволе стали широко доступны после обоснования Hughues в 1942 г. возможности торакоскопических подходов к симпатэктомии.

При операциях на пограничном стволе используют­ся симпатэктомия (резекция или аблация ганглия), симпатикотомия (пересечение симпатического ствола вне ганглиев), симпатические блокады ганглиев, клиппирование симпатического ствола выше и ниже ганглиев, рамикотомия (пересечение соединительных ветвей без повреждения симпатического ствола и ганглиев), пере­сечение дополнительных путей симпатической иннер­вации. Техника рамикотомии узлов Т2-Т4 или Т2— Т5 предложена в 1992 г. Wittmoser ; она подтверди­ла свою эффективность, в частности при лечении паль­марного гипергидроза, хотя при ее применении возмож­ны более частые рецидивы гипергидроза, чем после сим-патэкотомии.

Непосредственно на конечностях производят уда­ление адвентиции артерий и/или вен, но чаще пери-артериальную симпатэктомию. Описана методика вы­полнения периартериальной симпатэктомии с помощью криодеструктора — путем двукратного воздействия на адвентицию температурой —186 °С с экспозицией 10 с (периартериальная криосимпатодеструкция. Хотя при поражении верхних конечностей болезнью Рейно симпатэктомия эффективна не во всех случаях, сооб­щается, что удаление адвентиции пальцевых артерий на протяжении 1—2 см, 0,3—2 см, общепальце­вых артерий на протяжении 5—10 мм, расширен­ная симпатэктомия с захватом ладонных дуг , а также на уровне лучевой и локтевой артерий на протяжении 1,5 см, особенно при выраженной дигитальной ишемии, приводили к достоверному улучше­нию кровообращения и трофики кисти.

Симпатэктомия на уровне от нижней трети звездча­того ганглия до узла ТЗ была эффективной в лечении ишемии верхних конечностей II—IV степени на фоне синдрома Рейно, облитерирующего эндартериита, ате­росклероза артерий, их постэмболических окклюзии: хороший клинический результат при II степени ише­мии верхних конечностей получен у 100% больных, при ишемии III степени — у 60%, при ишемии IV степени — у 25%. В работах других авторов показана эффек­тивность верхнегрудной симпатэктомии в лечении ишемических заболеваний верхней конечности.

При КРБС, учитывая роль симпатического компо­нента в его патогенезе, снижение симпатической актив­ности имеет важное лечебное значение. По нашему опыту лечения больных с КРБС, торакоскопическое клиппирование симпатического ствола двумя титано­выми клипсами выше и ниже узла ТЗ высокоэффектив­но для устранения симпатически-зависимых синдромов с быстрым достижением хороших результатов у 78% больных с I—III стадией процесса. Преимуществами дан­ного метода являются малая инвазивность, обеспечение выраженной десимпатизации, отсутствие эффекта раз­дражения симпатических ганглиев (в отличие от мето­да блокады ганглиев), возможность восстановления сим­патической иннервации в отдаленные сроки (за счет от­сутствия полного разрушения симпатического ствола и сохранения отдельных межганглионарных волокон), до­стоверно более быстрое востановление функции конеч­ности, чем при консервативном лечении. Важным явля­ется адекватный отбор больных: наилучший клиничес­кий эффект отмечался в ранние сроки развития КРБС и при индивидуально подтвержденной симпатической зависимости его патогенеза. Другие авторы сообщают об эффективности при КРБС более ради­кальных операций на симпатическом стволе (торакоскопическая симпатэктомия). Однако получение хоро­шего лечебного результата у больных с КРБС не строго коррелирует со степенью симпатолиза и при этом, в отличие от облитерирующих сосудистых заболева­ний, не требуется достижения состояния длительной и выраженной десимпатизация тканей. Вмешательства на симпатическом стволе обеспечивают большую степень десимпатизации верхней конечностии и дистального торможения симпатической активности, чем регионар­ное устранение периваскулярного симпатического ком­понента. Но, как показывает наш опыт лечения боль­ных с симпатически-зависимыми формами КРБС, пе-риартериальная симпатэктомия на уровне плечевой ар­терии с удалением адвентиции на протяжении 5 см или одновременно адвентиции лучевой и локтевой артерий в нижней трети предплечья также достаточно эффек­тивна (и при этом технически проще), хотя эффект кли­нического улучшения проявляется несколько отсрочено. Сегментарные периваскулярные симпатэктомии на протяжении 5 см на уровне плечевого сосудистого пуч­ка обеспечивают стойкое торможение симпатической активности, проецирующееся как центрально, так и дистальнее зоны операции — на ткани кисти и пальцев. По нашему опыту, при периваскулярной симпатэкто­мии плечевого сосудистого пучка (плечевой артерии и обеих плечевых вен) достигается большая степень сим­патолиза, чем при периартериальной симпатэктомии.

Показана низкая эффективность блокады звездча­того узла как метода дооперационного подтверждения симпатической зависимости боли при КРБС. Исхо­ды симпатэктомии на уровне симпатического ствола не коррелировали с результатами дооперационных блокад звездчатого узла — вероятно, в том числе и из-за наличия дополнительных источников иннервации. Зна­чение блокад звездчатого узла в лечении КРБС уста­новлено только в ранние сроки заболевания — до 3 мес, непосредственный лечебный эффект блокад непро­должителен (несколько часов), что требует их неодно­кратного выполнения. Для повышения эффективности блокады предложен доступ с широким распространени­ем анестетика — на зону не только звездчатого ганглия, но и более дистальных ганглиев и в латеральных на­правлениях с захватом нерва Кунца. Еще одним фак­тором низкой эффективности блокад звездчатого узла может быть неадекватный выбор анестетика, лучший эффект ожидается от применения ботокса, способного специфически блокировать холинергическую передачу в симпатических узлах. Хотя блокада ветвей плечевого сплетения местными анестетиками при использовании катетера в режиме постоянной инфузионной аналгезии и уменьшала выраженность боли у 75% больных с КРБС, но этот эффект ограничивался периодом непосредствен­ного действия блокады и она не вызывала достоверного снижения симпатической активности.

Таким образом, наиболее рациональными в хирур­гии симпатических путей к верхним конечностям явля­ются подходы к пре- и постганглионарным нервным во­локнам, в связи с чем применяются операции на верх­негрудном отделе симпатического ствола (преимуще­ственно ганглии Т2-Т4, дополнительные источники сим­патической иннервации) и периваскулярная симпатэк­томия конечностей. Видеоторакоскопическая методика оптимальна для выполнения операций на симпатичес­ком стволе. Выбор необходимой степени десимпатиза­ции тканей определяется особенностями нозологичес­кой формы заболевания.