СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦЕЛОСТИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ПРИ РЕВИЗИОННОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

С широким распространением метода эндопро­тезирования тазобедренного сустава и ростом чис­ла оперированных больных увеличивается и чис­ло пациентов с нестабильными эндопротезами, нуждающихся в ревизии и частичной или полной замене имплантата. Асептическая нестабильность эндопротеза возникает по трем основным причи­нам: резорбция кости вокруг имплантата, дестаби­лизация цементной мантии (при цементной фик­сации), износ пары трения.

Основными проблемами при ревизии вертлужного компонента эндопротеза являются потеря костной массы в области ацетабулярной впадины и нарушение целости впадины.

Материалы и методы

С января 1990 г. по январь 2009 г. в отделении эндопротезирования крупных суставов ЦИТО вы­полнены 603 операции ревизионного эндопротези­рования тазобедренного сустава. При этом в 526 случаях произведена ревизия вертлужного ком­понента. Средний возраст пациентов данной груп­пы составил 55 лет (от 17 лет до 81 года).

Ревизии подверглись эндопротезы разных про­изводителей (табл. 1). Повторная установка верт­лужного компонента выполнялась также при де­фектах впадины, образовавшихся после удаления ранее установленных эндопротезов при пред­шествовавшей ревизии.



Следует подчеркнуть, что интраоперационное обна­ружение дополнительных источников симпатической иннервации (соединительные ветви, связи между меж­реберными нервами) наиболее доступно при наличии торакоскопического оборудования с увеличительной техникой и знании анатомических ориентиров.

Варианты хирургических вмешательств на симпатических путях к верхней конечности:

Общепринятой классификации хирургических вме­шательств на симпатических путях верхних конечнос­тей нет. Возможны операции как на симпатическом ство­ле, так и непосредственно на постганглионарных волок­нах конечностей. Периартериальная симпатэктомия была предложена в 1913 г. Leriche, а операции на симпатическом стволе стали широко доступны после обоснования Hughues в 1942 г. возможности торакоскопических подходов к симпатэктомии.

При операциях на пограничном стволе используют­ся симпатэктомия (резекция или аблация ганглия), симпатикотомия (пересечение симпатического ствола вне ганглиев), симпатические блокады ганглиев, клиппирование симпатического ствола выше и ниже ганглиев, рамикотомия (пересечение соединительных ветвей без повреждения симпатического ствола и ганглиев), пере­сечение дополнительных путей симпатической иннер­вации. Техника рамикотомии узлов Т2-Т4 или Т2— Т5 предложена в 1992 г. Wittmoser ; она подтверди­ла свою эффективность, в частности при лечении паль­марного гипергидроза, хотя при ее применении возмож­ны более частые рецидивы гипергидроза, чем после сим-патэкотомии.

Непосредственно на конечностях производят уда­ление адвентиции артерий и/или вен, но чаще пери-артериальную симпатэктомию. Описана методика вы­полнения периартериальной симпатэктомии с помощью криодеструктора — путем двукратного воздействия на адвентицию температурой —186 °С с экспозицией 10 с (периартериальная криосимпатодеструкция. Хотя при поражении верхних конечностей болезнью Рейно симпатэктомия эффективна не во всех случаях, сооб­щается, что удаление адвентиции пальцевых артерий на протяжении 1—2 см, 0,3—2 см, общепальце­вых артерий на протяжении 5—10 мм, расширен­ная симпатэктомия с захватом ладонных дуг , а также на уровне лучевой и локтевой артерий на протяжении 1,5 см, особенно при выраженной дигитальной ишемии, приводили к достоверному улучше­нию кровообращения и трофики кисти.

Симпатэктомия на уровне от нижней трети звездча­того ганглия до узла ТЗ была эффективной в лечении ишемии верхних конечностей II—IV степени на фоне синдрома Рейно, облитерирующего эндартериита, ате­росклероза артерий, их постэмболических окклюзии: хороший клинический результат при II степени ише­мии верхних конечностей получен у 100% больных, при ишемии III степени — у 60%, при ишемии IV степени — у 25%. В работах других авторов показана эффек­тивность верхнегрудной симпатэктомии в лечении ишемических заболеваний верхней конечности.



Эмпирически установлено, что вмешательства не на всех Т2-Т6 узлах одинаково эффективны для десимпатизации верхних конечностей. В настоящее время при­знано, что наибольший эффект симпатолиза, в частно­сти при гипергидрозе рук, достигается после вмеша­тельств на Т2-Т4 ганглиях, хотя конкретные уровни вмешательств не определены. Широкая торакоскопическая симпатэктомия Т2-Т4 в сочетании с удалением соединительных ветвей оказалась высокоэффективной при гипергидрозе рук в 96,3% случаев [40]. Yano и Fujii предлагают при пальмарном гипергидрозе произ­водить симпатэктомию на уровне обоих Т2 и ТЗ ганглиев, поскольку резекция только Т2 ганглия была недо­статочной из-за высокой частоты возврата симптомов в отдаленные сроки. Montessi и соавт. после термаль­ной аблации выше ганглия Т2 получили 94%, выше ТЗ — 89% и выше Т4 — 80% хороших результатов лече­ния пальмарного гипергидроза, хотя аблация на послед­нем уровне отличалась меньшим числом осложнений в виде компенсаторного рефлекторного потоотделения ту­ловища. Chang и соавт. при сравнении результатов торакоскопической симпатэктомии на уровне Т2, ТЗ и Т4 не выявили различий в степени десимпатизации ки­сти, но в последнем случае частота и выраженность ком­пенсаторного потоотделения и избыточной сухости кожи ладоней была ниже. Аналогичные данные по частоте и выраженности осложнений приводят Wolosker и соавт.  при сравнении симпатэктомии на уровне ТЗ и Т4. Weksler и соавт. рекомендуют вмешательства на ТЗ ганглии при пальмарном гипергидрозе, а на ТЗ-Т4 ганг­лиях — при аксиллярном гипергидрозе. Sciuchetti и со­авт. сообщают о 98% хороших результатов с отсут­ствием возврата симптомов в течение 17 мес у больных пальмарным и пальмарно-аксиллярным гипергидрозом после клиппирования узла ТЗ, при этом умеренный компенсанторный гипергидроз туловища отмечался у 22% больных. В целом для осуществления десимпатизации верхних конечностей более целесообразны вмешатель­ства на уровне Т2-Т4 и особенно ТЗ-Т4 узлах.

Вариабельность серых соединительных ветвей изу­чена Cho и соавт. при исследовании 84 симпатичес­ких стволов у 42 трупов. Показано, что от каждого ганг­лия может отходить не одна, а несколько ветвей, в сред­нем 1,6-2,5. Выделены три типа их связей с межребер­ными нервами. При нормальном типе соединение с меж­реберными нервами осуществляется на одном и том же уровне, при восходящем типе имеются восходящие со­единительные ветви к межреберным нервам следующе­го, более высокого уровня, при нисходящем — к межре­берным нервам следующего, более низкого уровня.


Другой важной сферой приложения хирургии могут быть постганглионарные симпатические волокна, непос­редственно проходящие в конечностях как в составе смешанных нервов, так и периваскулярно по ходу ма­гистральных сосудов. Периваскулярные ветви отходят от смешанных нервов на протяжении их хода в конеч­ностях, вследствие чего обеспечивается своеобразная зонально-сегментарная иннервация сосудов. Доказа­тельств существования «длинного» самостоятельного пути постганглионарных волокон по ходу сосудов до тер­минальных мишеней нет. В связи с наличием артериально-венозных дуг сосуды кисти и пальцев могут получать симпатическую иннервацию от разных сме­шанных нервов. В отличие от иннервации соматически­ми волокнами конкретных дерматомов и миотомов ко­нечностей, симпатическая иннервация не имеет четкого сегментарного и неврального распределения.

В конечностях постганглионарные волокна осуще­ствляют симпатическую иннервацию кровеносных и лимфатических сосудов, мышц, поднимающих волосы, жировых клеток, потовых желез (последних — за счет холинергического пула постганглионарных волокон). Кроме того, циркулирующие катехоламины, выделяю­щиеся в том числе из периваскулярных симпатических волокон, участвуют в регуляции (3-рецепторов скелет­ной мускулатуры. Плотность симпатической иннер­вации сосудов кожи превышает таковую для сосудов скелетных мышц, а плотность иннервации артериаль­ного русла выше, чем венозного. Следует отметить, что среди постганглионарных нейронов в узлах симпати­ческого ствола холинергический пул составляет 10-15% от их общего количества в узле, в связи с чем, основ­ной пул симпатических волокон верхних конечностей составляют адренергические постганглионарные волок­на, в основном иннервирующие сосуды.

С помощью флюоресцентной микроскопии, выявля­ющей свечение катехоламин-содержащих тканей, было показано, что срединный нерв богаче симпатическими волокнами, чем локтевой, причем группы симпатичес­ких волокон как на предплечье, так и в области пальце­вых нервов располагаются преимущественно в перифе­рических зонах поперечного среза нервов. В срезах сре­динного нерва обнаруживались 6-8 таких флюоресцент­ных зон, тогда как в локтевом — 3-4 группы.


АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СИМПАТИЧЕСКИ-ЗАВИСИМЫХ СИНДРОМОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

При повреждениях и заболеваниях верхних конеч­ностей часто встречаются патологические состояния, в патогенезе которых ключевую роль играет дисфунк­ция, и прежде всего активация симпатических нервных волокон и/или связанных с ними рецепторов. К их чис­лу относятся симпатически-зависимые боли (чаще все­го при комплексном регионарном болевом синдроме — КРБС), посттравматические и дегенеративные дистро­фические синдромы (включая длительно не заживаю­щие дефекты мягких тканей и костей [9], язвы), ангио-трофоалгические синдромы (болезнь и синдром Рейно, в том числе при склеродермии), облитерирующие забо­левания артерий конечностей, пальмарный и аксиллярный гипергидроз и др. Поскольку ткани конечностей лишены парасимпатической иннервации, состояние нервного компонента трофики и регуляции тканевых процессов во многом определяется соотношением симпатических адренергических и сенсорных пептидергических влияний. В связи с этим в лечении ука­занных синдромов особую роль приобретают хирурги­ческие вмешательства, направленные на снижение избыточной симпатической активности и восстановле­ние баланса тканевой регуляции.

Целью настоящей работы было обобщение дан­ных об анатомо-хирургических подходах к кор­рекции симпатически-зависимых синдромов верхней конечности.

Для хирургии симпатической нервной системы наи­большее значение имеют подходы к пре- и постганглионарным нервным волокнам.

Общий план строения симпатических путей от спинного мозга к периферическим тканям:

Преганглионарные нейроны (ПН) симпатической сис­темы находятся в боковых рогах грудного и поясничного сегментов на протяжении от 1-2-го грудного до 2-4-го поясничного сегмента. Большинство ПН расположе­ны в 7-й пластине серого вещества (преимущественно в промежуточно-боковом ядре, nucleus intermediolate-ralis), отдельные группы — в 5-й пластине и даже в об­ласти заднего рога. От ПН начинается «общий конечный путь» симпатической иннервации периферических тканей, а сами они служат конечными элементами цент­ральной надсегментарной регуляции от супраспинальных структур. Аксоны ПН выходят из спинного мозга в составе передних корешков. После выхода из межпоз­вонковых отверстий они отделяются от спинальных нервов, образуя белые соединительные ветви (rami communicantes albi) с узлами (ганглиями) пограничного симпатического ствола. Белый цвет обусловлен тем, что эти волокна миелинизированные. Пограничный симпа­тический ствол составляют 24 пары узлов: 3 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых. Переключение преганглионарных волокон происходит в ганглиях посредством холинергических синапсов (медиатор — аце-тилхолин) непосредственно на ганглионарные нейроны (синоним — постганглионарные нейроны) или через интернейроны ганглиев. Интернейроны представляют собой малые интенсивно флюоресцирующие клетки (МИФ-клетки), содержащие биоамины


Результаты оперативного лечения с учетом при­веденных ниже критериев оценивались нами как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудов­летворительные.

Отличный результат. Клинические ас­пекты: болевые ощущения отсутствуют, локомо­торная функция не ограничена, образ жизни соот­ветствует возрасту. Импинжмент-тест отрицатель­ный. Динамика дегенеративно-дистрофических изменений: регресс.

Хороший результат. Клинические аспек­ты: появление чувства «усталости» в оперирован­ной конечности после интенсивной нагрузки (при достаточно грубом нарушении режима нагрузки). Ограничений локомоторной функции и образа жиз­ни нет. Импинжмент-тест отрицательный. Дина­мика дегенеративно-дистрофических изменений: регресс.

Удовлетворитель­ный результат. Кли­нические аспекты: значи­тельное ослабление болевых ощущений (при соблюдении режима они не превышают чувства «усталости» к кон­цу дня при обычной нагруз­ке). Появление клинической симптоматики четко связы­вается пациентом с наруше­нием режима нагрузки. Им­пинжмент-тест отрицатель­ный. Динамика дегенера­тивно-дистрофических из­менений: положительная (при исходной Па стадии снижение до I, при исход­ной Пб стадии — до Па).

Неудовлетвори­тельный результат. Отсутствие положительной клинической динамики, прогрессирование дегенера­тивно-дистрофических из­менений.

Отдаленные результаты лечения прослежены в сро­ки от 3 до 11 лет с момента операции (см. таблицу).

Неудовлетворительный результат получен у 3 па­циентов 4-й группы. В одном случае мы связываем это с неоправданным расширением показаний к операции у пациентки с аплазией вертлужной впадины, в двух других случаях — с нарушением режима нагрузки.

Социальный статус многих пациентов значи­тельно изменился, многие из них работают или учатся в различных учебных заведениях, часть девочек вышли замуж, родили.

Полученные данные показали, что в резуль­тате проведенного лечения достигнуто значимое увеличение площади контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины, улучшение биоме­ханических условий функционирования сустава за счет медиализации центра вращения головки бедра, повышение функциональной стабильнос­ти сустава.


Результаты и обсуждение

При клиническом обследовании у всех пациен­тов констатированы укорочение конечности от 1 до 4 см, уменьшение отведения бедра на 10-15° по сравнению с физиологической нормой, положи­тельный импинжмент-тест. Выраженность симп­тома Тренделенбурга зависела от степени на­рушения стабильности тазобедренного сустава и выраженности дегенеративно-дистрофических изменений.

Изучение рентгеноанатомических параметров тазобедренных суставов выявило нарушение ста­бильности различной степени (от дисплазии впа­дины до маргинального вывиха бедра), а также

признаки дегенеративно-дистрофических измене­ний. Показатели рентгенометрии имели типичные патологические значения у всех обследованных пациентов (угол Виберга составлял от 0 до -30°, угол Шарпа от 45 до 62°, угол переднего покрытия от 0 до —28°, коэффициент костного покрытия не превышал 0,75).

Уже при первичном обследовании больных об­наружены существенные различия как в тяжести нарушений стабильности тазобедренного сустава, так и в проявлениях ДКА в зависимости от харак­тера предшествующих лечебных консервативных или оперативных мероприятий. В связи с этим па­циенты были разделены на четыре группы:

1-я группа — лечившиеся с применением одно­моментного закрытого вправления бедра и после­дующей жесткой иммобилизацией (по Lorenz);

2-я группа — получавшие функциональное кон­сервативное лечение врожденного вывиха бедра или дисплазии, а также не получавшие лечения и пациенты, которым диагноз был поставлен при первичном обращении в возрасте 10—14 лет;

3-я группа — перенесшие ранее внесуставные вмешательства (корригирующие остеотомии бед­ра как самостоятельный вариант или в комбина­ции с ацетабулопластикой либо созданием наве­сов);

4-я группа — перенесшие внутрисуставные вмешательства в сочетании с корригирующими остеотомиями бедра и вмешательствами на верт­лужной впадине.

При сопоставлении данных анамнеза (характер предшествующего консервативного или оператив­ного лечения) и динамики развития дегенератив­но-дистрофического процесса обнаружено, что в суставах, подвергшихся консервативному лече­нию с применением жесткой иммобилизации, а так­же в подвергшихся внутрисуставным вмешатель­ствам, дегенеративно-дистрофические изменения отличались большей тяжестью и быстрым прогрессированием (рис. 1).



Результаты и обсуждение

Результаты лечения прослежены у всех паци­ентов в сроки от 2 до 48 мес (в среднем в течение 13,68±1,68 мес). Оценка результата была ориен­тирована на динамику рентгенометрических показателей (табл. 2).

Сравнивая данные табл. 1 и табл. 2, можно за­ключить, что после лечения все рентгенометри­ческие показатели во всех группах детей измени­лись в сторону улучшения, за исключением ЭИ и ЭК у детей с врожденной первичной дисплазией с децентрацией головки бедра. В группах детей с первичной врожденной дисплазией позитивная динамика рентгенометрических показателей была более выраженной, чем в группах с остаточной дисплазией.

У 22 детей (33 сустава) анатомо-функциональный результат лечения расценен как хороший, у 10 детей (13 суставов) — как удовлетворитель­ный. Неудовлетворительным результат лечения признан у 2 пациентов (2 сустава).

Рентгенометрические показатели до и после лечения в зависимости от полученного анатомо-функционального результата представлены в табл. 3. Данные этой таблицы подтверждают положительную динамику рентгенометрических показателей (за исключением ЭИ и ЭК) после лечения во всех группах детей. Лучшие рентге­нометрические показатели достигнуты у детей, результат лечения которых признан хорошим, менее выраженное улучшение этих показателей констатировано у детей с удовлетворительным результатом лечения. Отмечено также, что в группе детей с хорошим анатомо-функциональным результатом лечения все рентгенометричес­кие показатели были значительно приближены к нормальным значениям.



ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСПОЗИЦИИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО КОКСАРТРОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Частота деформирующего артроза тазобедрен­ного сустава составляет 17,8 на 10 000 взрослого населения Российской Федерации, при этом диспластический генез заболевания отмечается бо­лее чем у половины пациентов. Учитывая рас­пространенность дисплазии тазобедренного сус­тава, резкое снижение качества жизни и немину­емую инвалидизацию больных при неадекватном или несвоевременном лечении, трудно переоце­нить медико-социальное значение профилактики и эффективного лечения диспластического кокс­артроза (ДКА).

В основе патогенеза ДКА лежат врожденная неполноценность тканей тазобедренного сустава (так называемая дисплазия) и «механическая» со­ставляющая в виде дефицита покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной, обуслов­ленного патологическими изменениями формы, размеров и пространственной ориентации впади­ны. Нарушение взаимоотношений компонентов сус­тава, возникающее на фоне дисплазии, провоци­рует появление конфликта суставных поверхностей, приводящего к перегрузке и дегенерации хря­щевого покрова.

Остеотомии таза с целью устранения дефицита покрытия головки бедренной кости за счет изме­нения пространственной ориентации вертлужной впадины применяются для лечения нарушений стабильности тазобедренного сустава дисплас­тического генеза у детей, подростков и взрослых.

Цель настоящего исследования — оценка эф­фективности транспозиции вертлужной впадины после тройной остеотомии таза в лечении диспла­стического коксартроза у детей и подростков.

Материалы и методы

В отделении патологии тазобедренного сустава НИДОИ им. Г.И. Турнера в период с 1997 по 2008 г. выполнено 278 операций транспозиции вертлуж­ной впадины после тройной остеотомии таза у 254 пациентов в возрасте от 8 до 19 лет с нарушением стабильности тазобедренного сустава диспласти­ческого генеза и явлениями ДКА. Поводом для обращения пациентов в клинику были боли в облас­ти тазобедренного сустава, связанные с физичес­кой нагрузкой.



ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРИАЦЕТАБУЛЯРНОИ И КОМБИНИРОВАННОЙ СПИЦЕВОЙ ТУННЕЛИЗАЦИИ

 В настоящее время одной из причин развития диспластического процесса в тазобедренном сус­таве принято считать первичную дисплазию сосу­дов данного бассейна, вызывающую нарушение микроциркуляции и венозный стаз, что в последу­ющем приводит к задержке развития костных структур. Поэтому внимание многих ис­следователей привлекает концепция трофостимулирующего эффекта туннелизации и остеоперфо-рации и репаративного неоангиогенеза после при­менения этих методик при ишемических заболе­ваниях конечностей.

В клинике РНЦ «ВТО» используется малотрав­матичный метод спицевой туннелизации вблизи ростковых зон для возбуждения репаративной ре­генерации тканей при врожденной дисплазии кос­тей тазобедренного сустава.

Целью данной работы была оценка стимули­рующего влияния периацетабулярной и комби­нированной спицевой туннелизации на доразви­тие костей тазобедренного сустава у детей млад­шего возраста с врожденной дисплазией тазобед­ренного сустава.

Материалы и методы

В исследование включены 34 ребенка с врож­денной первичной и остаточной дисплазией костей тазобедренного сустава (48 суставов), находивших­ся в клинике в период с 2000 по 2006 г. Возраст детей составлял от 8 мес до 3 лет (17,91±1,2 мес). Девочек было 30, мальчиков — 4. У 20 детей пато­логия была односторонней, у 14 — двусторонней. Врожденная первичная дисплазия диагностирова­на у 25 пациентов (36 суставов), остаточная — у 9 (12 суставов). Децентрация головки бедра во впа­дине в группе детей с первичной дисплазией име­ла место в 23 из 36 суставов, в группе детей с остаточной дисплазией центрированных и децентрированных суставов было поровну — 6 и 6.

Локальные клинические симптомы у 24 детей не определяли в связи с фиксацией нижних ко­нечностей кокситной гипсовой повязкой (15 па­циентов) или абдукционной шиной (9). Из 10 де­тей, у которых фиксация не применялась, 6 хо­дили самостоятельно. Походка у 4 из них не была нарушена, 2 ребенка прихрамывали. Четверо де­тей не ходили из-за малого возраста. Атрофия мягких тканей бедра в пределах одного—двух сегментов (по сравнению с симметричными отде­лами контралатерального бедра) отмечалась у 4 детей. Ограничение отведения бедра наблюдалось у 10 детей, у 2 из них была легкая (5-8°) приводящеротационная контрактура. Укорочение нижней конечности на стороне поражения на 0,5—1 см имелось у 3 больных.

Для геометрической характеристики анатоми­ческих изменений костей тазобедренного сустава использовали рентгенометрические показатели, которые определяли по рентгенограммам в переднезадней проекции.