Анализ летальности (табл. 4). Общая летальность (табл. 4) в Улан-Удэ оказалась статистически зна­чимо выше (37,7%), чем в Иркутске (35,4%) и Бар­науле (30,2%), а в Иркутске существенно выше, чем в Барнауле (р=0,007).

Догоспитальная леталь­ность также была выше в Улан-Удэ — 28,6% против 23,3% в Иркутске (р=0,079) и 21,9% в Барнауле (р=0,024). Статистически значимых различий в до­госпитальной летальности между Иркутском и Бар­наулом не выявлено (р=0,56), но госпитальная летальность имела высокозначимые различия: в Иркутске — 12,1%, в Барнауле — 8,3% (р=0,013). При анализе тяжести повреждений в зависимос­ти от исхода травмы установлено, что у погибших на догоспитальном этапе тяжесть повреждений в сравниваемых городах значимо не различалась (р=0,069). У погибших на госпитальном этапе тя­жесть повреждений была существенно выше в Ир­кутске (р=0.003), а у выписанных пострадавших — значимо выше в Барнауле (р=0,01) (табл. 5).



Обсуждение

Для заключения об эффективности медицин­ской помощи пострадавшим с сочетанной травмой представляется необходимым проведение сравни­тельного анализа на территориях, близких по гео­графическим, социально-экономическим характе­ристикам и располагающих хорошей системой ре­гистрации данных. Выбранные для настоящего ис­следования три региональных центра имеют дос­таточно близкие характеристики. Тем не менее в процессе исследования были получены некоторые результаты, влияющие на сопоставимость оценок. Так, выявлены различия в половом составе пост­радавших — более высокий удельный вес женщин в Барнауле, с чем может быть связано преоблада­ние в этом городе автодорожной травмы и ката-травмы, т.е. более «технологичных» вариантов повреждений. В Иркутске, напротив, ведущим ком­понентом оказалась тупая травма, т.е. поврежде­ния более «криминального» характера, что можно связать с преобладанием мужчин.

Заслуживает внимания выявленное различие в тяжести повреждений (меньшая в Барнауле). С учетом технологии расчета тяжести поврежде­ний, реализованной в протоколе мониторинга соче­танной травмы (МОСТ), это, наряду с истинными различиями в тяжести повреждений при сочетан­ной травме, может быть следствием менее подроб­ного описания повреждений в медицинской и/или судебно-медицинской документации. Меньшая тя­жесть повреждений при травме, зарегистрирован­ная у пострадавших в Барнауле, вероятно, влияет на ценность главного результата исследования — подтверждение эффективности оказания специа­лизированной помощи, что выражается в сниже­нии летальности на госпитальном этапе, особенно в группе пострадавших с высокой тяжестью повреж­дений. Статистически значимое снижение леталь­ности у пострадавших с наиболее часто доминиру­ющей черепно-мозговой травмой или торакальной травмой, несомненно, является наиболее важным и ценным результатом развертывания специализи­рованной помощи.

Особенно показательным представляется тот факт, что деятельность травматологического цент­ра ассоциирована со снижением летальности при крайне тяжелой травме (тяжесть повреждений свыше 12 баллов по шкале ВПХ-П). Другой резуль­тат исследования, требующий обсуждения, — сни­жение догоспитальной летальности в городе, рас­полагающем отделением тяжелой сочетанной трав­мы. Является ли это следствием планомерной ра­боты по оптимизации условий и маршрутов транс­портировки пострадавших или отражением мень­шей тяжести повреждений, что было отмечено выше? Проведенное исследование не позволяет от­ветить на этот вопрос, но ответ содержится в моно­графии, посвященной становлению травмцентра в Барнауле. Неуклонное снижение госпитальной летальности при сочетанной травме в Барнауле с 1999 до 2002 г. отражает улучшение качества ме­дицинской помощи пострадавшим, что дает осно­вание ожидать улучшения помощи и на догоспи­тальном этапе.



Характеристика медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой

В Барнауле на базе Городской больницы № 1 создано отделение тяжелой сочетанной травмы, которое круглосуточно 7 дней в неделю принимает на себя всю тяжелую травму города. Таким обра­зом, все пострадавшие с травмой концентрируют­ся в одном лечебном учреждении, где под единым началом работают специалисты разного профиля, оказывая специализированную помощь при соче­танной травме.

В Иркутске специализированная помощь пост­радавшим с сочетанной травмой отсутствует. В за­висимости от характера доминирующего повреж­дения госпитализация пациентов проводится в Го­родскую клиническую больницу № 3 (преобладаю­щие повреждения опорно-двигательной системы и черепно-мозговая травма), Областную клиническую больницу (повреждения груди и живота), медсан­часть Иркутского авиационного производственного объединения (преобладающие повреждения опор­но-двигательной системы).

В Улан-Удэ также развернута квалифицирован­ная помощь пострадавшим с сочетанной травмой — по принципу доминирующей травмы пациенты доставляются в Республиканскую, Скорой меди­цинской помощи и Железнодорожную больницы.

Результаты

Критериям включения в исследование соответ­ствовали в Барнауле 671 (5%) история болезни, в Иркутске — 618 (4,8%), в Улан-Удэ — 332 (3,7%). Актов судебно-медицинского исследования, соот­ветствующих критериям включения и не имею­щих критериев исключения, выявлено в Барнауле 291 (10,25%), в Иркутске 339 (8,2%), в Улан-Удэ 202 (3,4%).

При анализе распределения пострадавших по полу установлено, что в Барнауле доля мужчин была статистически значимо меньше, чем в Ир­кутске и Улан-Удэ. По возрасту среди мужчин зна­чимых различий не выявлено, медиана возраста женщин в Улан-Удэ была меньше, чем в двух дру­гих городах (табл. 1).



Материалы и методы

Протокол МОСТ основан на анализе историй бо­лезни пострадавших с сочетанной травмой и актов судебно-медицинских исследований трупов умер­ших насильственной смертью. Анализ историй бо­лезни проводили сплошным методом в архивах всех стационаров, оказывающих помощь пострадавшим с сочетанной травмой, в Барнауле, Иркутске и Улан-Удэ за период с 1.01.06 по 31.12.06. В Барнау­ле было проанализровано 13 174, в Иркутске — 12 721, в Улан-Удэ — 8964 истории болезни. Ана­лиз актов судебно-медицинских исследований про­водился также сплошным методом в Алтайском краевом (2852 акта), Иркутском областном бюро судебно-медицинской экспертизы (4122 акта), а также в Республиканском бюро судебно-ме­дицинской экспертизы Республики Бурятия (5854 акта) за 2006 г. Критерии включения в иссле­дование: возраст пострадавшего старше 15 лет; диагноз «сочетанная травма» либо сочетание диаг­нозов, соответствующее определению сочетанной травмы, а именно: механические повреждения двух и более анатомических областей тела; острая или ранняя стадии травматической болезни. Критерии исключения: смертельная травма в районах Ал­тайского края, Иркутской области, Республики Бу­рятия, перевод и поступление пострадавших в ле­чебные учреждения в поздней стадии травмати­ческой болезни (свыше 14 сут от момента травмы).

Формировали базу данных, включающую сле­дующие переменные: год регистрации наблюдения; идентификационная информация о пострадавшем; пол; возраст; характер травмы (тупая, автодорож­ная, колото-резаные ранения, кататравма, желез­нодорожная, огнестрельная, взрывная). Для оцен­ки тяжести повреждений пользовались отечествен­ной системой шкал для механических поврежде­ний ВПХ-П, разработанной Е.К. Гуманенко и соавт. на кафедре военно-полевой хирургии Воен­но-медицинской академии Санкт-Петербурга. Дан­ный комплекс шкал получил применение в боль­шинстве российских клиник.

В базу включены параметры рассчитанного зна­чения тяжести повреждения по шкале ВПХ (в баллах), указаны ведущее повреждение, исход трав­мы (выздоровление или смерть на догоспитальном либо на госпитальном этапе), длительность пребы­вания в стационаре.



О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ РАЗВЕРТЫВАНИЯ СИСТЕМЫ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ В РЕГИОНАХ СИБИРСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МОНИТОРИНГА СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ)

Проблема механической сочетанной травмы яв­ляется весьма актуальной в плане снижения смертности населения трудоспособного возраста. Внеш­ние причины смерти у лиц этой возрастной категории занимают доминирующее по частоте поло­жение. Улучшение качества помощи постра­давшим связывают с развертыванием специализи­рованной помощи в региональных отделениях тя­желой сочетанной травмы, которые являются аналогом травматологических центров I уровня в американской системе медицинского обслуживания. Согласно этой концепции, реализуемой в США с 1973 г., все лечебные учреждения, оказывающие помощь пострадавшим, разделены на четыре уров­ня. Травмцентр I уровня обеспечивает высший для региона уровень медицинской помощи. Обслужи­вает население большого города, играет лидирую­щую роль в организации медицинской помощи по­страдавшим и улучшении ее качества. Реализует образовательные и научно-исследовательские про­граммы в области хирургии повреждений. Занима­ется лечением наиболее тяжелой травмы, проводя его в полном объеме — от реанимационного обеспе­чения при поступлении пострадавшего до реаби­литации в отдаленном периоде после травмы. Име­ет большую мощность и пропускную способность, работая круглосуточно. Выполняет функцию орга­низационно-методического центра для травмцентров других уровней.

Особенностью организации специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в на­шей стране является создание лечебных подразде­лений, располагающих противошоковой операци­онной, реанимационным блоком и стационарными койками, где под единым началом работают специ­алисты всех профилей, которые требуются для ле­чения повреждений.

В Сибирском федеральном округе организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой осу­ществляется в большинстве регионов по принципу доминирующего повреждения, т.е. пациент госпита­лизируется в подразделение, профиль которого оп­ределяется результатами начальной диагностики тяжести повреждений. В дальнейшем лечение со­путствующих повреждений проводится консультан­тами из других подразделений лечебного учрежде­ния, а при смене доминирующего по тяжести по­вреждения пациента переводят в другое профиль­ное отделение.


До операции средняя оценка функции коленно­го сустава по шкале KSS составляла в основной группе 68,5±4,8 балла (от 51 до 83 баллов), в конт­рольной группе — 66,5±4,6 балла (от 46 до 81 бал­ла). Через 3 мес после эндопротезирования, вы­полненного с использованием компьютерной нави­гации, средняя оценка по шкале KSS была выше, чем после эндопротезирования, выполненного по стандартной методике (р=0,042). Спустя 6 мес оцен­ка возросла в основной группе до 92,5±3,8 балла (85—100 баллов), в контрольной — до 91,4±4,0 бал­ла (77-100 баллов) (р<0,01 для обеих групп). По шкале WOMAC выраженность болевого синд­рома в основной группе была ниже, чем в конт­рольной, в течение 3 мес после операции (р=0,020); через 6 мес достоверных различий не выявлено.

Ранние функциональные результаты тотально­го эндопротезирования коленного сустава при вы­полнении операции с использованием компьютер­ной навигации и без нее, оцениваемые по клини­ческим балльным шкалам, сходны. Вместе с тем Matsumoto и соавт. установили, что через 2 года амплитуда сгибания в коленном суставе у пациен­тов, оперированных с применением навигации, была на 7,8° больше. Авторы связывают это с более точным расположением бедренного и большеберцового компонентов в сагиттальной плоскости.

По нашему мнению, основными преимущества­ми компьютерной навигации являются облегчение ориентации резекторных блоков (особенно при малоинвазивных доступах), количественное отобра­жение степени балансировки связок в пределах всей амплитуды движений в коленном суставе и точная коррекция механической оси конечности. Кроме того, не требуется вскрытия костномозго­вых каналов и применения интрамедуллярных направителей, что предотвращает риск развития жировой эмболии.

Из недостатков нельзя не отметить высокую сто­имость оборудования и увеличение продолжитель­ности хирургического вмешательства (от 40 мин на этапе освоения методики до 20 мин при приобрете­нии навыков ее использования). Кроме того, в ряде клинических ситуаций применение навигации не­возможно, например, при анкилозе тазобедренного сустава или выраженном коксартрозе, так как ро­тация будет сопровождаться смещением таза, из-за чего возникнет погрешность при определении проксимальной точки оси конечности.

Каких-либо специфических осложнений, свя­занных с применением компьютерной навигации во время тотального эндопротезирования колен­ного сустава, выявлено не было.



Датчики пассивно отражают инфракрасный сиг­нал, генерируемый источником, вмонтированным в камеру. Неподвижные датчики фиксируются к диафизу бедренной и большеберцовой костей на одном—двух стержнях через верхний и нижний края раны либо через дополнительные пункционные разрезы и ориентируются таким образом, что­бы в пределах всей амплитуды движений в суста­ве они не выходили за границы обзора камеры, не мешая при этом установке резекторных блоков. Необходимо надежно зафиксировать стационарные датчики и следить за тем, чтобы во время опера­ции они не были случайно смещены, так как в этом случае процесс регистрации придется выполнять заново. Мобильные датчики служат для регистра­ции анатомических ориентиров и уточнения плос­костей опилов мыщелков (рис. 2).

В системе компьютерной навигации, использо­ванной нами, программное обеспечение было уни­версальным, что позволило применять эндопротезы и инструменты различных типов, в частности AGC производства «Biomet» (Великобритания) и LCS или Sigma производства «De Puy J&J» (США). После завершения процесса регистрации и про­верки точности виртуальной модели становится возможным выполнение основного этапа — нави­гации костных опилов и оценки баланса капсульно-связочных структур.При операциях без применения компьютерной навигации использовали стандартные направители — экстрамедуллярные для резекции больше­берцовой кости и интрамедуллярные для резек­ции бедренной кости.



АНАЛИЗ ПРОСТРАНСТВЕННОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА И РАННИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ

В настоящее время эндопротезирование суста­вов является важным и динамично развивающим­ся направлением в травматологии и ортопедии, позволяющим в относительно короткие сроки су­щественно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двига­тельной системы. Вместе с тем, несмотря на посто­янное совершенствование дизайна, материалов и технологий изготовления эндопротезов, по проше­ствии того или иного времени после первичной опе­рации значительная часть пациентов нуждаются в ревизионных вмешательствах.

Среди причин, вызывающих необходимость ре­визионного эндопротезирования коленного суста­ва, ведущее место занимают ранние и поздние инфекционные осложнения, а также асептичес­кая нестабильность компонентов эндопротеза, обусловленная:

•   неправильной пространственной ориентацией эндопротеза;

•   ошибками в технике цементирования;

• нестабильностью коленного сустава или сохра­нением контрактуры из-за неравномерности сгибательного и разгибательного промежутков.

Причины инфекционных осложнений известны, но хирург не всегда может активно повлиять на них, особенно в случае развития поздней хирурги­ческой инфекции. Материалы, используемые в на­стоящее время ведущими мировыми производите­лями для изготовления эндопротезов, обладают высокой прочностью. Поэтому основным фактором, обусловливающим преждевременный износ ком­понентов эндопротеза коленного сустава и, как следствие, развитие их асептической нестабиль­ности, являются ошибки, допускаемые при уста­новке имплантатов.

Ретроспективные исследования отдаленных ре­зультатов эндопротезирования коленного сустава доказали важность идеального восстановления ме­ханической оси конечности и правильного распо­ложения компонентов эндопротеза. В частности Jeffery и соавт.  определили, что при отклоне­нии механической оси конечности после эндопро­тезирования до 3° асептическое расшатывание имплантата возникает в 3% случаев, а если отклоне­ние превышает 3°, то через 8 лет частота асепти­ческого расшатывания увеличивается до 24%.

На протяжении последних десятилетий в трав­матологии и ортопедии прослеживается четкая тенденция к повышению точности хирургических манипуляций для достижения наилучших резуль­татов лечения. Постоянно совершенствуются как техника операций, так и имплантаты с инструмен­тальными системами, необходимыми для их над­лежащей установки. Однако, несмотря на обилие механических технических средств, ошибки при имплантации эндопротезов продолжают допускать даже опытные хирурги. По данным Delp и соавт., отклонение от правильного пространственного расположения бедренного и большеберцового ком­понентов более 3° наблюдается почти в 10% случа­ев. Это связано с тем, что во всех современных инструментальных системах есть ограничения, лимитирующие их точность. Одним из них явля­ется необходимость постоянного контролирования хирургом нескольких пространственных парамет­ров ad oculus. Кроме того, точность предопераци­онного планирования напрямую зависит от усло­вий выполнения рентгенографии, т.е. от соблюде­ния правильной стандартной укладки, чего крайне сложно добиться при наличии деформации и кон­трактуры конечности.



Детальный анализ психоэмоционального состо­яния больных после операции выявил очень высо­кий прирост показателя общего качества жизни по шкалам физического благополучия, независи­мости и отношения к окружающей среде уже че­рез 3 мес после артропластики. Через 12 мес, т.е. после завершения реабилитационного процесса, отмечалось повышение показателей качества жиз­ни по всем шкалам опросника, причем по показа­телю общего качества жизни оно было максималь­но значимым, а по показателям физического и пси­хологического благополучия, независимости и со­циальной активности — достоверным.

Анализ результатов лечения в зависимости от применения тех или иных конструкций эндопротеза показал, что оптимальным вариантом при ле­чении пожилых пациентов является использова­ние бесцементных ножек. Даже при наличии явле­ний остеопороза на фоне снижения травматичности и продолжительности оперативного вмешатель­ства сохранялась возможность ранней активиза­ции пациентов и полноценной нагрузки опериро­ванной конечности.

Известны публикации ряда специалистов о воз­можном блокировании внешней сферы имплантата в полости вертлужной впадины с последующим функционированием эндопротеза за счет внутрен­ней пары трения металл—полиэтилен. Мы убеди­лись в том, что функционирование внешней голов­ки прекращается в сроки от 4 до 12 мес. Далее наблюдается «эффект фиброзного анкилоза», что, по нашему мнению, и обеспечивает минимальный износ хрящевого и костного слоя вертлужной впа­дины и в конечном итоге — длительное функцио­нирование биполярного протеза у пожилых людей без протрузии вертлужной впадины. Ярким при­мером «блокирования» внешней сферы с последу­ющим эффективным функционированием подоб­ной конструкции является следующее клиничес­кое наблюдение.



Результаты и обсуждение

Как указывалось выше, нам удалось просле­дить результаты 63 операций у 61 пациента в срок не менее 12 мес (у 2 пациенток были произведены двусторонние вмешательства: переломы шейки бедра эти больные получили последовательно с промежутком в 16 и 37 мес). Клинико-функциональная оценка результатов лечения проводилась

по шкале Harris, психоэмоциональное состояние пациентов и их удовлетворенность лечением оце­нивались по шкале КЖ-100.

Средний срок наблюдений составил 5 лет и 3 мес, но поскольку все пациенты прожили после вмешательства не менее 12 мес, задача-минимум (продление жизни пострадавшему) может считать­ся выполненной.

Четыре больные с онкологической патологией прожили от 16 до 28 мес, скончались от основного заболевания. Отсутствие болевого синдрома и пол­ноценная функция тазобедренного сустава обес­печили им достаточно высокое качество жизни и возможность снизить зависимость от окружающих до минимума. Нельзя не отметить, что психологи­ческое состояние близких и родных этих пациен­ток стало более комфортным, чем в период непос­редственно после получения больными травмы. Динамическое наблюдение позволило пациенткам и нам убедиться в правильности выбора метода лечения — эндопротезирования тазобедренного сустава. Рентгенологический мониторинг показал, что при сниженной физической активности (последствие основного заболевания) явлений протрузии вертлужной впадины у рассматриваемых пациенток в сроки до 28 мес не было.

Оценка функционального состояния больных по шкале Harris в процессе динамического наблю­дения после проведенного лечения характеризо­валась значительным приростом всех показателей, особенно в разрядах «боль» и «функция» (см. таб­лицу). Обследование пациентов проводилось через 3 мес, 12 мес после операции и далее ежегодно.

Через 3 мес после операции общая оценка по шкале Harris оказалась достаточно высокой — в среднем 81,99 балла (70,8-91 балл). Поскольку пациентам в основном устанавливался протез цементной фиксации, этот высокий показатель дос­тигался практически в первый месяц после опера­ции. Спустя 3 мес у 50,8% больных (32 случая) результат был оценен как удовлетворительный. Отличные результаты составили 17,4% (11 случа­ев), хорошие — 31,8% (20 случаев).