1. Технические аспекты остеотомии

9. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРИАЦЕТАБУЛЯРНОЙ ТРОЙНОЙ ОСТЕОТОМИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Последние годы тройная остеотомия таза на­ходит все более широкое применение у пациен­тов детского и подросткового возраста. Целью дан­ного вмешательства является улучшение покры­тия головки бедренной кости суставным хрящом вертлужной впадины, что достигается транспо­зицией суставного фрагмента тазовой кости, ко­торый становится достаточно мобильным в ре­зультате остеотомии подвздошной, лонной и се­далищной костей.

Переориентация ацетабулярного фрагмент-та происходит более физиологично в тех случаях, когда сечение костей таза производится в не­посредственной близости от вертлужной впадины (рис. 1), так как при этом его перемещение книзу, кнаружи и кпереди осуществляется максимально близко к геометрическому центру сустава. В оте­чественной и зарубежной литературе такие мето­дики принято называть периацетабулярной трой­ной остеотомией таза. К ним можно отнести ме­тодики Hopf, Tonnis, Bernese, A.M. Соколовского, НИДОИ им. Г.И. Турнера и др.. На наш взгляд, принципиальное различие этих методик заключается в использовании одного или несколь­ких доступов, от чего зависит положение больного на операционном столе и способ выделения лонной и седалищной костей.

1. Технические аспекты остеотомии

Особенности топографической анатомии облас­ти тазобедренного сустава и необходимость выделения трех костей для выполнения остеотомии обусловливают техническую сложность операции, ее длительность, значимую операционную крово-потерю и как следствие — потребность в гемотрансфузии. Поэтому задача совершен­ствования технологии тройной остеотомии таза является весьма актуальной.

Мы применяем тройную остеотомию таза с 1999 г. и располагаем опытом выполнения 114 операций у 108 больных — у 35 пациентов с дисплазией тазобедренного сустава (41 сустав) и у 73 с болезнью Пертеса. Возраст пациентов варьировал от 7,5 до 18 лет, средний возраст больных с дисплазией со­ставлял 14,5 лет. Операции выполняли по следую­щим методикам: la Coeur — 2, Stell - 43, Tonnis — 10, Соколовского — И, по разработанной нами тех­нологии — 48.

Основываясь на собственном опыте, отметим некоторые технические моменты выполнения трой­ной остеотомии таза. При проведении операции в модификации Stell в 33 из 43 случаев для остеото­мии лонной и седалищной костей мы использова­ли косопоперечный медиально-аддукторный раз­рез, предложенный Tonnis. Выполнение остео­томии лонной кости из данного доступа бывает за­труднительным из-за контакта с бедренными со­судами (в одном случае это привело к поврежде­нию бедренной вены). При использовании указан­ного разреза на этапе выделения седалищной кости, как правило, происходит травмирование на­ружных срамных сосудов, включая лимфатичес­кие, что неизбежно влечет за собой развитие пос­леоперационного отека наружных половых орга­нов. Отечный синдром иногда бывает весьма выра­женным и сохраняется длительное время.

В 10 случаях для остеотомии седалищной кости использовали задний разрез по Tonnis, для чего больного укладывали на живот. Доступ выполняли по ходу волокон ягодичных мышц от седалищного бугра в проксимальном направлении. Значитель­ная мышечная масса препятствует визуальному контролю за проведением данного этапа операции, это создает риск повреждения нижних ягодичных сосудов. Седалищную кость приходилось выделять в направлении сзади кпереди, что также весьма небезопасно.

A.M. Соколовский предлагает выполнять тройную остеотомию таза из единого переднего разреза, который проходит по гребню передней трети крыла подвздошной кости и продолжается на бедро в направлении наружного края надко­ленника. Мы испытывали определенные труднос­ти при визуальном контроле на этапе отсечения m. iliopsoas у малого вертела, а продолжение раз­реза книзу требовало пересечения a. circumflexa ilium superficialis. При подходе к седалищной кос­ти глубина раны резко возрастает (на это указы­вает и сам автор), что в отдельных случаях значи­тельно затрудняет выполнение хирургических ма­нипуляций. В связи с этим у одного больного мы были вынуждены отказаться от продолжения дан­ного этапа операции и остеотомию седалищной кости произвели из отдельного разреза.

По методике НИДОИ им. Г.И. Турнера для тройной остеотомии таза используется углообразный разрез от передневерхней ости к большому вертелу и далее вниз по бедру. Перед выделени­ем седалищной кости необходимо обнаружить се­далищный нерв и произвести его инфильтрацию новокаином, только после этого выполняется ос­теотомия.

Основываясь на данных литературы и собствен­ном опыте, мы стремились оптимизировать техни­ку тройной остеотомии таза. В результате была разработана методика вмешательства, которая ус­пешно применяется нами с 2006 г.