2. Технические аспекты остеотомии

Техника операции. Положение больного на спи­не с валиком под тазобедренным суставом на сто­роне операции. Нижняя конечность согнута под углом 50-60° и максимально отведена (рис. 2, а). Делают продольный аддукторный разрез длиной 6~8 см начиная от паховой складки и далее книзу по ходу m. adductor longus (рис. 2, б). По показа­ниям производят теномиотомию приводящих мышц.

2. Технические аспекты остеотомии

Затем тупым путем (палец хирурга) прони­кают в межмышечном промежутке к малому вер­телу, где выделяют сухожильную часть подвздошно-поясничной мышцы (рис. 3) и отсекают ее не­посредственно у места прикрепления. После адекватного выполнения теномиотомий во всех случа­ях отмечается увеличение объема ротационных движений и отведения. Следующим этапом пальпаторно определяют запирательное отверстие и под контролем пальца хирурга вводят изогнутые распаторы, которыми выделяют седалищную кость изнутри и снаружи на расстоянии 1 — 1,5 см книзу  от вертлужной впадины (рис. 4).

2. Технические аспекты остеотомии

Не следует стре­миться к чрезмерно тщательному поднадкостничному выделению верхней ветви седалищной кости. Визуальному осмотру доступен только небольшой ее участок по передней поверхности, и излишняя настойчивость приводит к дополнительной травматизации окружающих мягких тканей и надкост­ницы, что может стать причиной кровотечения из мелких сосудов. Между введенными распато­рами долотом выполняют остеотомию. Сечение се­далищной кости производят поэтапно (учитывая ее значительный переднезадний размер — не ме­нее 4-5 см), постоянно контролируя положение долота. Последнее должно всегда находиться стро­го между распаторами. После выполнения остео­томии на достаточную глубину, когда долото на­чинает отдавливать изогнутую часть распаторов, его извлекают и заменяют на лопатку Буяльско­го, с помощью которой завершают остеотомию. Такой прием исключает случайное повреждение тканей ягодичной области. Заметим, что приме­нение лопатки Буяльского более безопасно и при использовании ее в качестве рычага, когда тре­буется проведение остеотомии-остеоклазии по A.M. Соколовскому.

Не меняя положение больного, выполняют пе­редний доступ для выделения подвздошной и лон­ной костей. Разрез начинают от передневерхней ости подвздошной кости и продолжают вниз на Ч— 10 см в проекции передней межостной вырезки кры­ла подвздошной кости. Поверхностную фасцию рас­секают, отступя на 1 см вниз от передневерхней ости, огибая последнюю изнутри и снаружи (рис. 5), с частичным рассечением паховой связки, косых мышц живота и мышцы, напрягающей широкую фасцию. Такой прием значительно облегчает пос­ледующее ушивание раны и исключает травмиро­вание апофиза передневерхней ости подвздошной кости. В проекции межостной вырезки тупым пу­тем разъединяют мышцы. Подвздошно-поясничную мышцу смещают кнутри (бедро должно быть со­гнуто). Это позволяет визуализировать верхнюю ветвь лонной кости, под которую подводят зажим Федорова (рис. 6). Если подвздошно-поясничная мышца препятствует обзору, находят ее сухожиль­ную часть в месте соприкосновения с лонной кос­тью и производят частичную тенотомию, что уве­личивает область визуального контроля. На верх­ней ветви лонной кости вблизи лонно-подвздошного возвышения рассекают надкостницу на ограни­ченном участке для долота. Производят долотом не­полную остеотомию, ориентируя его строго в плос­кости зажима Федорова. Завершают сечение лон­ной кости лопаткой Буяльского. что исключает повреждение неотделенной надкостницы.

Следующий этап — выделение надвертлужной области. Надкостницу по внутренней поверхности подвздошной кости рассекают на протяжении 3 см в области linea arcuata (рис. 7). Через разрез над­костницы изогнутым распатором проникают поднадкостнично к большой седалищной вырезке. Че­рез сформированный канал вводят зажим Федоро­ва. По нашему мнению, только поднадкостничное прохождение через incisura ischiadica major гаран­тирует исключение случайного контакта с верхней ягодичной артерией и одноименными венами. По на­ружной поверхности тупым путем проникают к большой седалищной вырезке без отслаивания надкостницы . Для проведения пилы Джильи ис­пользуют следующий прием. К одной из петель пилы привязывают лигатуру, к другому концу ко­торой привязана толстая леска или тонкая трубка (рис. 8). С помощью длинного зажима свободный конец лески проводят между браншами зажима Фе­дорова (последний не всегда доступен визуальному контролю) и затем осуществляют проведение пилы.

Выполняют дугообразную остеотомию подвздошной кости таким образом, чтобы выпуклость по линии остеотомии на дистальном фрагменте была обра­щена кверху. Суставной фрагмент таза накатыва­ют на головку бедренной кости с помощью однозубого крючка или костодержателя Олье, производя тягу книзу кпереди кнаружи (рис. 9). Для более бес­препятственного его перемещения необходимо при­дать бедру положение отведения и сгибания. В по­ложении достигнутой коррекции производят фик­сацию 5~7 перекрещивающимися спицами Киршнера. Пальпаторно оценивают покрытие головки, определяют объем возможных движений и выпол­няют рентгенологический контроль.

К области остеотомии подвздошной кости через контрапертуру подводят активный дренаж по Редону. Область остеотомии седалищной кости дре­нируют резиновым выпускником. Раны послойно ушивают (рис. 10). Иммобилизацию осуществляют полуторной гипсовой повязкой в течение 6—8 нед.

По описанной методике выполнено 48 операций, в том числе 8 — в сочетании с корригирующей остеотомией бедра. Бережное отношение к анато­мическим структурам при подходе к костям таза, экономное отслаивание надкостницы позволило не только уменьшить интра- и послеоперационную (дренаж) кровопотерю, но и сократить продолжи­тельность операции. Общая кровопотеря при изо­лированном выполнении тройной остеотомии таза составляла 7,9-11,6% от эмпирического объема циркулирующей крови (в среднем 9,3%).

Динамика содержания гемоглобина, эритроци­тов и показателя гематокрита представлена в таб­лице. Пик послеоперационной анемии отмечался на 3—5-е сутки после вмешательства. К концу вто­рой недели прослеживалось значительное увели­чение количества эритроцитов и содержания ге­моглобина. Всем пациентам инфузионно-трансфузионную терапию проводили только в 1-е сутки после операции. На следующий день назначали обильное питье, в рацион питания включали от­варное мясо (лучше телятину). Проводили гирудо-терапию по оригинальным методикам с целью ус­корения рассасывания внутритазовых гематом, что положительно влияет на течение анемии. В отдель­ных случаях применяли препараты железа (фенюльс), витамин В12. Гемотрасфузия (переливание эритроцитарной массы) потребовалась только одному пациенту, что составило 2,5% от общего чис­ла больных.

Экономное обнажение мест остеотомии не ока­зывало отрицательного воздействия на мобиль­ность суставного фрагмента таза (рис. 11) и не сни­жало эффективности операции в целом.

2. Технические аспекты остеотомии

Таким образом, применение усовершенствован­ной методики периацетабулярной тройной остео­томии таза значительно уменьшает операционную кровопотерю, снижает потребность в переливании компонентов донорской крови, что, безусловно, по­вышает безопасность и доступность операции. Это позволяет рекомендовать более активное внедре­ние в практику ортопедических стационаров дан­ное высокоэффективное вмешательство.