3. Аортография тазобедренного сустава

Контрастная артрография позволила более де­тально изучить «феномен отведения» (когда при отведении бедра верхненаружный отдел эпифи­за упирается в передненаружный край крыши суставной впадины, в результате чего увеличи­вается латерализация головки, особенно ее ниж­них отделов). По хрящевым ориентирам опре­деляется значительная деформация головки. В положении отведения бедра верхненаружный отдел костной головки расположен на уровне (или выше) костной крыши вертлужной впадины, кон-трастированная суставная щель значительно рас­ширяется книзу и обрывается вверху в виде ост­рия (рис. 6). «Феномен отведения» является абсолютным противопоказанием к выполнению вари-зирующей остеотомии бедра.

Изучение этого феномена заставило нас обра­тить внимание на ряд больных, у которых в поло­жении отведения бедра контрастированная сустав­ная щель выглядела подобным образом. Тень кон­трастного вещества значительно расширялась кни­зу и резко истончалась кверху в виде заостренно­го наконечника. В отдельных случаях отмечалось полное прерывание контрастного вещества у верх­него полюса головки на протяжении нескольких миллиметров, после участка обрыва вновь наблю­далось контрастирование. При этом основание «шипа розы» располагалось значительно ниже верх­него полюса хрящевой головки. Данное явление мы назвали «скрытым феноменом отведения», так как оно обусловлено хрящевым компонентом сустава и может быть выявлено только при кон­трастном исследовании (рис. 7). По нашему мне­нию, данный признак является следствием несо­ответствия размеров головки и суставной впадины.

Особое внимание мы обращаем на асимметрию таза (поскольку исследование проводится под нар­козом, можно исключить влияние болевого синд­рома) — положение крыльев подвздошной кости, состояние крестцово-подвздошного сочленения. Наиболее частым и наглядным признаком асим­метрии таза является изменение формы и разме­ра запирательного отверстия на стороне пораже­ния. При исследовании в функциональном поло­жении, как правило, этот признак становится бо­лее выраженным или проявляется впервые. Даже при центрации головки и полном ее покрытии вы­являемая асимметрия таза указывает на то, что размер хрящевой головки не соответствует разме­ру вертлужной впадины, а достигнутая коррекция объясняется насильственным удержанием голов­ки в данном положении (хирург удерживает ниж­нюю конечность в заданном положении) (см. рис. 7).

Следует отметить, что у детей VI возрастного периода хрящевой компонент сустава мало выра­жен (толщина хрящевого покрытия головки около 2 мм), т.е. хрящевые размеры приближаются к костным показателям. Тем не менее контрастное исследование в этом возрасте дает немаловажную информацию об истинных соотношениях в суста­ве. По контрастным артрограммам мы определяли деформацию хряща, оценивали конгруэнтность суставных поверхностей, выявляли скрытый «фе­номен отведения», а также получали информацию о состоянии хрящевой губы. С нашей точки зре­ния, контрастное исследование у детей старшего возраста в сложных случаях достаточно информа­тивно и может быть полезным при выборе вариан­та хирургического вмешательства (рис. 8).

Проведенный анализ показал, что при болезни Пертеса (тотальное и субтотальное поражение го­ловки бедренной кости) контрастное исследование позволяет выявить следующие признаки, указы­вающие на несоответствие размеров головки и су­ставной впадины:

• нарушение взаимоотношений в суставе и де­фицит покрытия головки по хрящевым ориенти­рам на снимках в функциональном положении;

• изменения со стороны суставного хряща кры­ши вертлужной впадины в виде его гипотрофии и отклонения кверху;

•  скрытый «феномен отведения»;

•   асимметрия таза.

Наличие хотя бы одного из указанных призна­ков диктует необходимость проведения оператив­ного вмешательства на тазовом компоненте суста­ва (рис. 9), поскольку изолированное выполнение корригирующей остеотомии бедра с целью центрации головки не может гарантировать достиже­ния стабильности пораженного сустава.

Обнаружение явной дисконгруэнтности сустав­ных поверхностей должно учитываться при выбо­ре варианта корригирующей остеотомии бедра на основании данных тщательного рентгенофункционального обследования.

Таким образом, контрастное исследование яв­ляется высокоинформативным методом, позволя­ющим детализировать представление о патологии тазобедренного сустава с учетом состояния его мягкотканных структур. Полученные данные имеют важное значение для выбора оптимального вари­анта оперативного вмешательства.