2. Транстекальная анестезия пальцев кисти

Обсуждение

Автор метода транстекальной анестезии объяс­нял механизм обезболивания распространением местного анестетика в пределах сухожильного вла­галища сгибателей пальцев, его последующей диф­фузией в пределах всей окружности основной фа­ланги и контактом с ладонными и тыльными паль­цевыми нервами. Этот вывод Chui  сделал после выполнения эксперимента на трупных кистях с вве­дением в сухожильные влагалища пальцев краси­теля (10% метиленовый синий). Позже было уста­новлено, что краситель покидает сухожильное вла­галище по ходу брыжеечных сосудов, достигает «родительских» артерий и распространяется вдоль сосудисто-нервных пучков. В клинической прак­тике хирург использовал для блокады тонкую иглу 25G и 2 мл анестетика. В руках автора метода транс­текальный блок оказался весьма эффективным: на 420 блокад только 4 (0,95%) неудачи. В одном случае анестезия не наступила на указательном пальце и в трех случаях — на большом пальце. Главными достоинствами своего метода Chui считал: выполнение только одной инъекции для анестезии всего пальца, использование малого ко­личества анестетика, быстрое наступление анесте­зии (в течение 3-4 мин), отсутствие риска прямой механической травмы сосудисто-нервного пучка.

Однако исследования других авторов показали, что транстекальный блок далеко не всегда обеспе­чивает удовлетворительное обезболивание. Так, Chevaleraud и соавт.  при лечении 340 пациентов обнаружили отсутствие анестезии на тыльной поверхности пальцев во всех случаях. В исследо­вании Castellenos и соавт.  транстекальная анес­тезия с помощью 1 мл 2% раствора мепивакаина была полной в 58 случаях из 63. В 5 (7,9%) случаях она оказалась недостаточной, пациенты во время операции испытывали дискомфорт, одному боль­ному пришлось выполнить дополнительно провод­никовую анестезию пальца. В то же время в серии из 50 больных, представленной Denghani и Mahmoodian, транстекальный блок оказался эффективным в 100% случаев, тогда как традици­онная анестезия у 5 пациентов из 50 была недо­статочной, что потребовало выполнения дополни­тельной блокады.

У наших больных транстекальная анестезия оказалась неполной в 10 (16,1%) случаях из 62, т.е. она удавалась гораздо реже, чем в исследованиях самого автора метода и большинства его последо­вателей. Относительно частые неудачи трансте-кального блока у наших больных можно объяснить следующими обстоятельствами. В качестве мест­ного анестетика мы использовали новокаин, кото­рый значительно слабее лидокаина и мепивакаи-на. Именно два последних анестетика упоминают­ся в большинстве публикаций. В 4 случаях при выполнении инъекции новокаин вытекал из раны, у 3 пациентов анестезия при этом была недоста­точной. Если учесть особенности диффузии мест­ного анестетика при транстекальной блокаде, то неудивительно, что обезболивание при ранении стенки сухожильного влагалища оказалось неэф­фективным в 3 из 4 случаев. Нарушением запол­нения сухожильного влагалища анестетиком при грубых рубцах на ладонной поверхности пальца также можно объяснить неудачу транстекальной анестезии еще у одной пациентки.

Некоторые авторы указывают на трудности в достижении полной анестезии на большом пальце и связывают их с особенностями иннервации его тыльной поверхности. Из 4 неудач в группе па­циентов Chui 3 приходились на большой палец. Правда, в публикации не сказано, сколько всего блокад было сделано на I пальце. И в нашей серии больных неполная анестезия чаще наблюдалась на большом пальце: на 8 блокад — 3 неудачи. На дру­гих пальцах неполная анестезия отмечалась реже (по отношению к числу произведенных на одном пальце блокад).

Считается, что выполнение инъекции при транстекальном блоке более болезненно, чем при тра­диционной анестезии, в связи с тем, что кожа на ладонной поверхности пальца более чувствитель­на, чем на тыльной. Однако исследование Cumming и соавт., проведенное на добровольцах, не выя­вило достоверной разницы в болевых ощущениях при выполнении транстекальной и традиционной анестезии. Тем не менее, применение тонких игл нивелирует разницу в чувствительности тыльной и ладонной частей пальцев и рекомендуется всеми хирургами.

Еще одним недостатком обсуждаемого метода анестезии является дискомфорт в пальце, кото­рый может испытывать пациент после транстекального блока. Так, в исследовании Hung и соавт. 20 из 50 добровольцев после транстекальной анестезии в течение 24-48 ч жаловались на не­приятные ощущения в пальце. Причиной этих ощу­щений может быть повышение во время выполне­ния блокады гидравлического давления внутри сухожильного влагалища, которое имеет совсем небольшой объем. Однако чувство дискомфорта после транстекальной анестезии можно выявить только у абсолютно здоровых волонтеров. У боль­ных с реальными повреждениями дискомфорт не­избежно вызывается самой травмой и операцией. Определить его связь с методом анестезией на фоне повреждения очень трудно.

Таким образом, первый опыт применения транс­текальной анестезии показал, что в начальный период освоения данного метода его эффективность составляет 83,9%. Уровень анестезии на ладонной поверхности пальца соответствует месту инъек­ции, на тыльной — середине основной фаланги. Транстекальный блок недостаточно эффективен в случаях, когда в результате травм или их послед­ствий нарушена герметичность (или проходимость) сухожильного влагалища, а также при вмешатель­ствах на большом пальце.