2. О целесообразности удлинения стопы

Материалы и методы

В основу работы положены наш опыт опера­тивного удлинения стопы и анализ результатов лечения 19 больных (19 стоп). Распределение боль­ных по полу, возрасту, характеру первичной пато­логии и величине укорочения стопы представлено в табл. 1 и 2. Средний возраст пациентов на момент удлинения стопы составлял 10,6±0,6 года (от 6 до 15 лет), среднее укорочение стопы — 20,6±0,9% (от 10 до 30%).

Биомеханические исследования проводились на системе «Foot-Scan», «MBN-биомеханика» с ис­пользованием программного обеспечения к ним.

Результаты и обсуждение

Первое удлинение стопы как анатомического сегмента было выполнено в клинике детской ор­топедии ННИИТО в 1989 г, последнее — в 1999 г. До и после этого в институте производи­лось изолированное удлинение отдельных костей стопы (плюсневых и пяточной при различной врожденной и приобретенной патологии) с помо­щью аппарата Илизарова и рамочных аппаратов. Следует сказать, что удлинение стопы осуществ­лялось только по настоятельным просьбам роди­телей больных и самих пациентов, связанным с наличием косметического дефекта, трудностями ходьбы в обычной обуви и финансовыми пробле­мами — необходимостью покупать две пары обуви вместо одной. Кстати, в некоторых странах Евросоюза эта проблема решена проще — по предъявлении медицинского документа о разновеликости стоп магазины обязаны продать боль­ному пару обуви разных номеров, расформиро­вав две пары, по цене одной.

Удлинение стопы осуществлялось по общепри­нятой методике: на уровне сустава Шопара, с обя­зательной плантотомией и традиционной компо­новкой аппарата Илизарова — базовый блок из двух колец на голень, полукольцо на задний и по­лукольцо на передний отделы стопы. Темп дистракции — 0,5 мм/сут. Индекс остеосинтеза соста­вил 40,5±0,9 дня/см (усреднено по всем использо­ванным методикам).

Трем больным была произведена сквозная ос­теотомия кубовидной и ладьевидной костей, так как мы посчитали, что артродезировать самый крупный сустав стопы после голеностопного не­целесообразно, особенно в условиях контрактуры последнего. Однако при использовании этой ме­тодики возникло препятствие: чаще всего дистракция шла не на уровне остеотомии, а за счет мелких суставов стопы и того же Шопарова сус­тава. Первый же опыт удлинения стопы как ана­томического сегмента пока­зал, что методика сопряже­на с тяжелыми проблемами, которые ставят под вопрос сам смысл выполнения по­добных вмешательств: тя­жесть связанного с основ­ным процессом ущерба больному позволяла отнести имевшие место осложнения к IIIВ категории — ослож­нение привело к новой па­тологии, пациенту стало хуже, чем до операции. Этими осложнениями явля­лись: вывихи пальцев стопы, контрактуры суставов паль­цев, уплощение продольно-

го свода стопы, дистрофия таранной кости (упло­щение блока таранной кости — по нашему мне­нию, не что иное, как проявление дистрофичес­кого процесса таранной кости), увеличение или появление контрактуры голеностопного сустава, потеря длины регенерата более 1 см (табл. 3). Кро­ме того, у всех пациентов развился выраженный остеопороз, сохранявшийся и через 10 лет после операции.

Как видно из табл. 3, осложнения возникали у пациентов не по одному, а практически всем спект­ром возможного: в среднем по 4 на одного больно­го. Приведем два клинических примера.

Больная М.,11 лет, оперирована в отделении дет­ской ортопедии по поводу врожденной косолапости IV степени в возрасте 1 года. Сформировалось укороче­ние правой стопы 3 см (рис. 1, а). В возрасте 11 лет произведено удлинение стопы на уровне сустава Шо­пара. По поводу развившейся тяжелой сгибательной контрактуры плюснефаланговых суставов сразу после окончания дистракции выполнено удлинение сухожилий сгибателей пальцев. При осмотре через 2 года предъяв­ляет жалобы на резкое ограничение движений в голено­стопном суставе, боли после ходьбы, хромоту. На рент­генограммах отмечены выраженное уплощение сводов стопы и блока таранной кости, панартроз стопы, остео­пороз, контрактура суставов пальцев (рис. 1, б).

Больная А. 15 лет. В возрасте 1 года у девочки возникла постинъекционная невропатия седалищного нерва. Сформировалось укорочение правой стопы 4 см. В возрасте 12 лет больной произведено удлинение сто­пы на уровне сустава Шопара. После снятия аппарата Илизарова и удаления фиксирующих суставы пальцев спиц произошел медиальный вывих I пальца (рис. 2, а). На рентгенограммах: тяжелый медиальный вывих I паль­ца стопы, подвывихи II-V пальцев, выраженный остеопо­роз (рис. 2, б). Вновь возникшая патология потребовала реконструктивного вмешательства, которое по ряду при­чин удалось выполнить лишь в возрасте 15 лет.