3. О целесообразности удлинения стопы

Несколько детализируя данные табл. 3, отме­тим, что утрата движений в голеностопном суста­ве уже в ближайшее время у 3 больных достигла степени фиброзного анкилоза. Изолированный вы­вих I пальца наблюдался у 6 больных, у одного пациента произошел вывих I и V пальцев, у одного — всех пяти пальцев, у одного пациента наступил

вывих III—V пальцев уже через месяц после сня­тия аппарата Илизарова в гипсовой повязке. У 2 больных регенерат так и не был получен, поскольку дистракция пошла на уровне мелких суставов стопы и сустава Шопара, однако «поте­ря» удлинения не превышала 1,5 см. У 4 пациен­тов с исходным полным объемом движений в голе­ностопном суставе в сроки более 5 лет сформи­ровались тяжелые контрактуры, а у одного — анкилоз голеностопного сустава. У одной девочки к 3 годам после удлинения стопы постепенно раз­вился медиальный вывих I пальца, что потребова­ло хирургической коррекции.

Пытаясь преодолеть указанные негативные яв­ления, мы разработали способ оперативного лече­ния укороченной стопы (пат. 2184479 РФ). Способ заключается в выполнении артродеза ладьевид­но-клиновидного сустава и поперечной остеотомии кубовидной кости, миотомии коротких сгибателей пальцев, проведении двух дополнительных спиц через ладьевидную, кубовидную и клиновидные кости и трансартикулярной фиксации межфалан-говых и плюснефаланговых суставов спицами с последующим креплением их к переднему полу­кольцу аппарата Илизарова (рис. 3).

По данной методике оперированы 3 пациента. Отмечено, что степень уплощения свода уменьши­лась, вывихов пальцев не наблюдалось. Однако ис­ключить самые тяжелые моменты, такие как дис­трофия таранной кости, ограничение движений в го­леностопном суставе и тугоподвижность в суставах пальцев, нам не удалось. Сохранялись и тотальный артроз мелких суставов стопы и остеопороз.

По поводу ранних осложнений мы были вы­нуждены выполнить ряд оперативных пособий (табл. 4). В отдаленные сроки после удлинения стопы потребовались следующие реконструктив­ные вмешательства: трехсуставной артродез — 3, клиновидная резекция стопы — 1, панартродез стопы — 2, экзартикуляция V пальца — 1, остео­томия I плюсневой кости, релиз I плюснефалангового сустава (тяжелая девиация с медиальным вывихом I пальца) — 1.

Обсуждение

Экспертиза отдаленных результатов проведе­на в сроки до 15 лет. Только 2 пациентки оценива­ют результат операции как удовлетворительный, остальные исходом лечения недовольны. Основные жалобы у всех пациентов — боли в голеностопном суставе, суставах стопы, пяточной области, резкое ограничение движений в суставах, косметические недостатки (множественные рубцы, внешний вид стопы, пальцев и т.п.). Лишь у 3 пациентов сохра­нился объем движений в голеностопном суставе — 25 и по 15°.

Что касается биомеханики ходьбы, то наиболее интегральный показатель — коэффициент ритмич­ности ходьбы составлял у больных до операции 0,91±0,21, а после удлинения стопы — 0,8±0,17.

По всей вероятности, общеизвестный факт негативного воздействия на суставы длительных компрессирующих усилий перпендикулярно плос­кости сустава столь же достоверен и при усилиях «сдвигающих», действующих параллельно плос­кости голеностопного сустава, а возможно, эти направления компрессии еще более губительны для суставного хряща винтообразного сустава, каковым является голеностопный сустав. Другие типы осложнений, по-видимому, можно объяснить анатомическими особенностями стопы (большое количество мелких костей и суставов, мощный свя­зочный аппарат, включая подошвенный апоневроз, нелинейная, спиралевидная форма сводов стопы, наличие мощных мышц с коротким мышечным брюшком и ограниченными пластическими свой­ствами и т.п.).