4. О целесообразности удлинения стопы

Таким образом, по нашим наблюдениям, удли­нение стопы при относительно сохраненном объе­ме движений в голеностопном суставе (когда опе­рация производится преимущественно по косме­тическим показаниям) ведет к существенному его уменьшению. Выполнение данной процедуры на фоне тяжелых деформаций стопы (или параллель­но с их устранением), а следовательно, и значи­тельно утраченной функции голеностопного сус­тава и мелких суставов стопы приводят к «угне­тению» этого объема вплоть до функционально ничтожного.

В связи с вышеизложенным возникают сомне­ния в целесообразности удлинения стопы в прин­ципе, на теоретическом уровне. Принимая во вни­мание крайнюю сложность биомеханических па­раметров ходьбы человека, особенно в условиях патологических изменений, рассмотрим возмож­ность реализации механизмов компенсации нару­шений ходьбы в условиях сгибательно-разгибательной нейтральной ригидной контрактуры голе­ностопного сустава.

Первый патологический симптом: постановка стопы на опору возможна только перекатом через пятку лишь за счет сгибания в коленном суставе, причем амплитуда первого сгибания увеличена по сравнению с нормой в среднем в 2 раза. Это предъявляет повышенные требования к четырех­главой мышце, при более длинной стопе соответ­ственно удлиняется и данный временной проме­жуток мышечной перенагрузки.

Второй патологический симптом: увеличение времени пяточного и носочного переката. При «длинной» стопе закономерно усиливается и этот симптом.

Третье: в норме в фазе подъема тела основным механизмом продвижения его вперед является пе­рекат через голеностопный сустав. Поскольку пол­ной амплитуды движений в суставе нет и действу­ет общее правило: «больная сторона выполняет преимущественно функцию переноса, а здоровая — опоры», то длина шага с контралатеральной сто­роны будет меньше, чем со стороны, находящейся на опоре. Соответственно, для достижения боль­шей ритмичности ходьбы и эффективного пере­движения тела вперед необходимо ускорить про­цесс переноса и переката, что легче достижимо при укороченном сегменте.

При более короткой стопе упрощается и реали­зация основных механизмов компенсации:

1) замена: смысл ее состоит в замене голено­стопного переката носочным. Контакт пятки и всей стопы с опорой становится непродолжительным, с немедленным переходом к носочному перекату. Естественно, данный механизм проще реализует­ся при укороченной стопе («проигрываем в расстоя­нии, выигрываем во времени»);

2) рекурвация: задний толчок и переход к одноопорной фазе у рассматриваемой группы больных осуществляется за счет рекурвации коленного и отчасти избыточного разгибания тазобедренного сустава; при укороченной стопе угол рекурвации коленного сустава в данной фазе уменьшается, что значительно снижает губительное воздействие на этот сустав несвойственных его природе разгибательных движений;

3) наклон туловища вперед: при неврологичес­кой патологии и других заболеваниях, связанных со значительным нарушением функции мышц, уко­роченная стопа дает большие возможности реали­зации этого механизма продвижения тела. Данный механизм состоит в перемещении проекции обще­го центра масс на переднюю часть стопы за счет наклона туловища вперед, причем эффективное действие достигается, когда проекция общего цент­ра массы оказывается впереди головок плюсневых костей. Естественно, при меньшей длине стопы это происходит раньше и при меньшем угле наклона туловища.

Следует сказать также о том, что у рассматри­ваемой категории больных в силу неминуемо раз­вивающейся тугоподвижности суставов пальцев существенно страдает и носочный перекат, что еще более сокращает компенсаторные возможности коррекции ходьбы в аномальных условиях.

Таким образом, мы считаем, что процедура уд­линения стопы как целостного анатомического сегмента сопряжена с неприемлемо большим рис­ком развития тяжелых осложнений и нецелесо­образна с биомеханической точки зрения как не­эффективная в плане улучшения функции локомоции пациентов с контрактурой голеностопного сустава.