Обсуждение

Автор метода транстекальной анестезии объяс­нял механизм обезболивания распространением местного анестетика в пределах сухожильного вла­галища сгибателей пальцев, его последующей диф­фузией в пределах всей окружности основной фа­ланги и контактом с ладонными и тыльными паль­цевыми нервами. Этот вывод Chui  сделал после выполнения эксперимента на трупных кистях с вве­дением в сухожильные влагалища пальцев краси­теля (10% метиленовый синий). Позже было уста­новлено, что краситель покидает сухожильное вла­галище по ходу брыжеечных сосудов, достигает «родительских» артерий и распространяется вдоль сосудисто-нервных пучков. В клинической прак­тике хирург использовал для блокады тонкую иглу 25G и 2 мл анестетика. В руках автора метода транс­текальный блок оказался весьма эффективным: на 420 блокад только 4 (0,95%) неудачи. В одном случае анестезия не наступила на указательном пальце и в трех случаях — на большом пальце. Главными достоинствами своего метода Chui считал: выполнение только одной инъекции для анестезии всего пальца, использование малого ко­личества анестетика, быстрое наступление анесте­зии (в течение 3-4 мин), отсутствие риска прямой механической травмы сосудисто-нервного пучка.

Однако исследования других авторов показали, что транстекальный блок далеко не всегда обеспе­чивает удовлетворительное обезболивание. Так, Chevaleraud и соавт.  при лечении 340 пациентов обнаружили отсутствие анестезии на тыльной поверхности пальцев во всех случаях. В исследо­вании Castellenos и соавт.  транстекальная анес­тезия с помощью 1 мл 2% раствора мепивакаина была полной в 58 случаях из 63. В 5 (7,9%) случаях она оказалась недостаточной, пациенты во время операции испытывали дискомфорт, одному боль­ному пришлось выполнить дополнительно провод­никовую анестезию пальца. В то же время в серии из 50 больных, представленной Denghani и Mahmoodian, транстекальный блок оказался эффективным в 100% случаев, тогда как традици­онная анестезия у 5 пациентов из 50 была недо­статочной, что потребовало выполнения дополни­тельной блокады.



ТРАНСТЕКАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

При лечении повреждений и заболеваний паль­цев кисти в большинстве случаев используются различные варианты местной анестезии. В «малой хирургии» наиболее популярным остается способ анестезии по Лукашевичу—Оберсту, описанный в 80-х годах XIX столетия. Этот метод давно пережил своих авторов и стал классическим, его часто называют «традиционным». Сравни­тельно новым видом местной анестезии пальцев

кисти является транстекальная блокада, описан­ная американским хирургом Chui в 1990 г. При лечении стенозирующего лигаментита коль­цевидной связки пальца с помощью блокад (сте­роид + лидокаин) Chui обратил внимание на то, что введение анестетика в сухожильное влагали­ще сгибателей на уровне пястно-фалангового сус­тава вызывает анестезию всего пальца. Данный способ местного обезболивания автор назвал «transthecal digital block» и стал применять его при лечении различных повреждений и заболеваний пальцев кисти. У метода Chui немало последовате­лей, однако отношение хирургов к транстекальной анестезии неоднозначно в связи с выявленными достоинствами и недостатками этого способа.

Целью нашего исследования было проанали­зировать первый опыт использования трансте-кального блока, оценить его эффективность и воз­можности.

Материалы и методы

Способ транстекальной анестезии был приме­нен при лечении 62 пациентов с различными по­вреждениями пальцев кисти. Средний возраст больных составил 32±14,4 года (от 10 до 60 лет). Лиц мужского пола было 43, женского — 19. Повреждение большого пальца кисти имело место в 8 случаях, указательного — в 16, среднего — в 18, безымянного — в 15, мизинца — в 5.

Противопоказаниями к применению трансте­кальной анестезии были данные об аллергических реакциях на местные анестетики в анамнезе, при­знаки локального воспаления, юный возраст паци­ентов (дети до 10 лет).



Контрастная артрография позволила более де­тально изучить «феномен отведения» (когда при отведении бедра верхненаружный отдел эпифи­за упирается в передненаружный край крыши суставной впадины, в результате чего увеличи­вается латерализация головки, особенно ее ниж­них отделов). По хрящевым ориентирам опре­деляется значительная деформация головки. В положении отведения бедра верхненаружный отдел костной головки расположен на уровне (или выше) костной крыши вертлужной впадины, кон-трастированная суставная щель значительно рас­ширяется книзу и обрывается вверху в виде ост­рия (рис. 6). «Феномен отведения» является абсолютным противопоказанием к выполнению вари-зирующей остеотомии бедра.

Изучение этого феномена заставило нас обра­тить внимание на ряд больных, у которых в поло­жении отведения бедра контрастированная сустав­ная щель выглядела подобным образом. Тень кон­трастного вещества значительно расширялась кни­зу и резко истончалась кверху в виде заостренно­го наконечника. В отдельных случаях отмечалось полное прерывание контрастного вещества у верх­него полюса головки на протяжении нескольких миллиметров, после участка обрыва вновь наблю­далось контрастирование. При этом основание «шипа розы» располагалось значительно ниже верх­него полюса хрящевой головки. Данное явление мы назвали «скрытым феноменом отведения», так как оно обусловлено хрящевым компонентом сустава и может быть выявлено только при кон­трастном исследовании (рис. 7). По нашему мне­нию, данный признак является следствием несо­ответствия размеров головки и суставной впадины.



Результаты и обсуждение

При дисплазии тазобедренного сустава (вывих, подвывих) контрастное исследование позволяло выявить внутрисуставные препятствия, обуслов­ливающие невправимость головки бедра. На артрограммах при этом определяется скопление кон­трастного вещества выше линии Шентона, а ниж­ний его контур, как правило, ограничен четкой линией. Из-за мягкотканных разрастаний в по­лости сустава контрастное вещество практичес­ки не попадает в суставную впадину (рис. 1). Вы­явление внутрисуставных препятствий служит основанием для рассмотрения вопроса о проведе­нии артротомии для открытого вправления голов­ки бедра.

Хрящевая часть крыши вертлужной впадины визуализируется в виде зоны просветления не­посредственно под костной частью крыши и сни­зу ограничена тенью контрастного вещества (в норме линия контрастного вещества распола­гается практически горизонтально). Размеры хря­щевой модели крыши зависят от возраста обсле­дуемого и темпов ее оссификации. Данные рент­генометрии, проведенной по костным и хряще­вым ориентирам, могут существенно различать­ся, как это показано на рис. 1 (справа). В подоб­ной ситуации при планировании операции на тазовом компоненте сустава (остеотомия таза, ацетабулопластика) следует подумать о выполнении укорачивающей корригирующей остеотомии бед­ра и тенотомии подвздошно-поясничной мышцы, так как хрящевая модель крыши, которая ориен­тирована правильно, будет препятствовать низ­ведению тазового фрагмента книзу, что может стать причиной неадекватной коррекции.



АРТРОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С ДВОЙНЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

 Детальная рентгенологическая характеристика состояния тазобедренного сустава у детей и подростков имеет важное значение как при определе­нии показаний к хирургическому лечению, так и при решении вопроса об объеме оперативного вме­шательства. Анатомические особенности формиро­вания сустава в детском и подростковом возрасте не позволяют с помощью стандартной рентгено­графии и компьютерной томографии получить до­статочно полную информацию о его состоянии, по­скольку неоссифицированные участки хрящевой модели проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины не визуализируются при этих методах исследования. Магнитно-резонансная томография позволяет детализировать мягкотканные структуры , но она пока не нашла широкого применения в хирургии тазобедренного сустава у детей по целому ряду причин. К ним относятся и длительность исследования, и необходимость пре­бывания пациента в неподвижном положении в течение продолжительного времени, и относи­тельно малая доступность МРТ для большинства учреждений практического здравоохранения. Помимо этого, на сегодняшний день отсутствуют МРТ-методики функционального исследования тазобедренного сустава, данные которого необхо­димы при планировании операции.

В связи со сказанным контрастная артрография сохраняет свое значение в комплексном обследовании детей с патологией тазобедренного сустава. Высокую информативность контрастного исследования при дисплазии тазобедренного сус­тава подтверждают многие авторы. По по­воду применения контрастной артрографии при болезни Пертеса существуют диаметрально про­тивоположные мнения: одни исследователи счита­ют этот метод нужным и полезным, другие полагают, что его ценность при данном заболева­нии невелика.

С нашей точки зрения, необходимо уточнение интерпретации контрастных артрограмм, выявле­ние рентгенологических признаков, имеющих зна­чение для выбора вида (объема) оперативного вме­шательства. Это и послужило целью проведенного нами исследования.



Необходимость активного воздействия на про­цессы остеогенеза обычно возникает при врожден­ных и посттравматических ложных суставах, за­медленной консолидации переломов, незрелости дистракционных регенератов и т.п.. Для за­мещения значительных дефектов костной ткани используются аллоимплантаты, получаемые пос­ле технологической обработки головок бедренных костей, удаленных в ходе операции первичного эндопротезирования (рис. 4). Отбор головок, при­годных для изготовления аллоимплантатов, про­водится на основе результатов морфологических исследований: обязательными являются отсут­ствие грубой деформации, признаков некроза, ос-теопороза и обширных кистозных полостей. ДКИ изготавливаются также из костей свода черепа (рис. 5).

2. Применение костно-пластических материалов

Благодаря своей структуре, большой пло­щади и высокой степени деминерализации они широко используются в ортопедии при выполне­нии ревизионного эндопротезирования тазобедрен­ного сустава с целью замещения значительных дефектов дна и стенок вертлужной впадины (рис. 6). Этот материал применяется также в ней­рохирургии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии и т.д.

Перспекивным материалом являются аллоим­плантаты из губчатой кости, изготавливаемые в виде блоков разного размера с сохранной архи­тектоникой костной ткани (рис. 7).

2. Применение костно-пластических материалов

Они тщательно очищены от миелоидного компонента и способны не только играть роль кондуктора, но и служить носителем биологически активных субстанций — возможность, которую активно используют зару­бежные лаборатории — разработчики костно-пластических материалов.


РАЗРАБОТКА И ПРИМЕНЕНИЕ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Поиск и создание новых костно-пластических материалов для использования в различных облас­тях реконструктивной хирургии остается актуаль­ным до настящего времени. Это подтверждается многочисленными публикациями, дискуссиями, оригинальными научными разработками новых биологических материалов, способных активно влиять на процессы регенерации тканей. Мировой опыт ведущих ортопедических клиник доказыва­ет, что применение костно-пластических материа­лов служит одним из решающих факторов эффек­тивности восстановительного лечения в травмато­логии и ортопедии. Известно, что биоимплантаты являются реальной альтернативой аутотрансплантатам при замещении дефектов тканей. В то же время по мере накопления информации и расши­рения технических возможностей процесс созда­ния новых материалов становится все более тру­доемким и высокотехнологичным, требующим обя­зательного соблюдения клинической безопасности и наличия доказуемой эффективности «конечного продукта».

Рассматривая характеристики костно-пласти­ческих материалов, используемых в настоящее время при реконструктивных операциях, можно условно выделить несколько уровней, отражающих особенности технологии изготовления материалов, а также их свойства. Необходимо отметить, что биоимплантаты, представленные на российском рынке медицинских услуг, могут быть изготовлены на основе как аллогенных тканей, так и тканей животного происхождения.

Уровень I не предусматривает глубокой пере­работки донорских тканей. Ткани или забирают в асептических условиях и консервируют низкими температурами, или очищают, обезжиривают и обрабатывают химическими реагентами, достигая тем самым одновременной консервации и стери­лизации. По микроструктуре и прочностным свойствам такие материалы мало отличаются от нативных тканей, приобретая при этом выражен­ную биоинертность.



Техника операции. Положение больного на спи­не с валиком под тазобедренным суставом на сто­роне операции. Нижняя конечность согнута под углом 50-60° и максимально отведена (рис. 2, а). Делают продольный аддукторный разрез длиной 6~8 см начиная от паховой складки и далее книзу по ходу m. adductor longus (рис. 2, б). По показа­ниям производят теномиотомию приводящих мышц.

2. Технические аспекты остеотомии

Затем тупым путем (палец хирурга) прони­кают в межмышечном промежутке к малому вер­телу, где выделяют сухожильную часть подвздошно-поясничной мышцы (рис. 3) и отсекают ее не­посредственно у места прикрепления. После адекватного выполнения теномиотомий во всех случа­ях отмечается увеличение объема ротационных движений и отведения. Следующим этапом пальпаторно определяют запирательное отверстие и под контролем пальца хирурга вводят изогнутые распаторы, которыми выделяют седалищную кость изнутри и снаружи на расстоянии 1 — 1,5 см книзу  от вертлужной впадины (рис. 4).



9. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРИАЦЕТАБУЛЯРНОЙ ТРОЙНОЙ ОСТЕОТОМИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Последние годы тройная остеотомия таза на­ходит все более широкое применение у пациен­тов детского и подросткового возраста. Целью дан­ного вмешательства является улучшение покры­тия головки бедренной кости суставным хрящом вертлужной впадины, что достигается транспо­зицией суставного фрагмента тазовой кости, ко­торый становится достаточно мобильным в ре­зультате остеотомии подвздошной, лонной и се­далищной костей.

Переориентация ацетабулярного фрагмент-та происходит более физиологично в тех случаях, когда сечение костей таза производится в не­посредственной близости от вертлужной впадины (рис. 1), так как при этом его перемещение книзу, кнаружи и кпереди осуществляется максимально близко к геометрическому центру сустава. В оте­чественной и зарубежной литературе такие мето­дики принято называть периацетабулярной трой­ной остеотомией таза. К ним можно отнести ме­тодики Hopf, Tonnis, Bernese, A.M. Соколовского, НИДОИ им. Г.И. Турнера и др.. На наш взгляд, принципиальное различие этих методик заключается в использовании одного или несколь­ких доступов, от чего зависит положение больного на операционном столе и способ выделения лонной и седалищной костей.

1. Технические аспекты остеотомии

Особенности топографической анатомии облас­ти тазобедренного сустава и необходимость выделения трех костей для выполнения остеотомии обусловливают техническую сложность операции, ее длительность, значимую операционную крово-потерю и как следствие — потребность в гемотрансфузии. Поэтому задача совершен­ствования технологии тройной остеотомии таза является весьма актуальной.



В ЦИТО проблема остеопороза является одним из приоритетных направлений научных исследований с 80-х годов прошлого столетия. Институт стал лидером в изучении патогенеза первичных форм остеопороза и возрастной ди­намики минеральной плотности костной ткани у здоровых лиц, что особенно важно для разра­ботки критериев диагностики заболевания. За прошедшие годы определены методы фарма­кологической коррекции нарушенного ремоделирования костной ткани, комплексного лечения (оперативное вмешательство и фармакологичес­кая коррекция) больных остеопорозом с перело­мами костей и лечения пациентов после эндопротезирования, изучены вопросы патогенеза и диагностики остеопороза у детей и подростков. Имея многолетний опыт, ЦИТО присту­пил к созданию комплексной программы дей­ствий, направленных на изучение, профилакти­ку, раннюю диагностику и лечение остеопороза и его последствий. В течение последних лет инсти­тут был инициатором научных работ, выполнен­ных специалистами Новосибирского, Уральского и Саратовского НИИТО, Российского НИИТО им. P.P. Вредена, Тверской медицинской акаде­мии, медицинского института Якутского государ­ственного университета, кафедры травматологии и ортопедии Российской медицинской академией последипломного образования.

Совершенно очевидно, что работа уже суще­ствующих центров, занимающихся проблемой ос­теопороза в травматологии и ортопедии, должна и может быть более эффективной. Для оптимально­го решения задач в этой области необходимо объе­динение усилий всех ортопедо-травматологических учреждений с единым координационным цент­ром — подобно European Foundation for Osteopo­rosis или National Osteoporosis Foundation в США. Это даст возможность осуществлять единую политику в диагностике и лечении больных с пе­реломами, в выполнении наиболее значимых научно-исследовательских работ, позволит создать единый регистр больных с переломами на фоне остеопороза, получить эпидемиологическую харак­теристику переломов. Изучение частоты перело­мов в разных регионах страны поможет разрабо­тать многоуровневый подход к организации лечеб­ных и профилактических мероприятий с учетом как общих потребностей населения, так и специ­фических особенностей регионов и различных воз­растных групп и сформировать для этих целей средства из региональных бюджетов.