При хирургическом лечении переломов голено­стопного сустава мы стремились использовать малоинвазивные методики. Для фиксации отломков применяли спицы, канюлированные винты, плас­тины с угловой стабильностью винтов (LCP) и их комбинации с общепринятыми методами АО. Суть малоинвазивного подхода заключалась в том, что репозицию костных отломков выполняли шилом под контролем ЭОП и затем через кожные проко­лы вводили по спицам-направителям канюлиро­ванные винты. Основываясь на свойствах пластин LCP, при остеосинтезе не выделяли всю линию перелома, а накладывали пластину и фиксирова­ли отломки через несколько небольших разрезов (если это позволял характер повреждения).

В раннем послеоперационном периоде у 12 па­циентов для дополнительной стабилизации суста­ва использовали брейс в течение 6 нед.

Осевую нагрузку в виде переноса небольшой части массы тела на больную ногу при ходьбе с костылями начинали через 3 нед после операции. Полную осевую нагрузку разрешали после рент­генологически подтвержденной консолидации от­ломков (через 1,5-3 мес). В 15 случаях после сня­тия швов больным накладывали гипсовую повязку Scotch Cast в связи с невозможностью дозирован­ной нагрузки на поврежденную ногу (пациенты пожилого и старческого возраста, с сахарным диабетом и выраженным остеопорозом).

Результаты и обсуждение

Больные прослежены в сроки от 6 мес до 2 лет. Для оценки результатов лечения использовали адаптированную клиническую шкалу American Orthopaedic Foot and Ankle Society, данные рентге­нографии, реовазографии и ультрасонографии. По­лученные результаты обрабатывали при помощи статистической программы «Statistica 6.0». Приве­денные ниже данные представлены в виде М±о.



Дельтовидная связка срастается хорошо, если имеется необходимая репозиция и величина внут­ренней суставной щели не превышает норму. По мнению М.С. Harper, если латеральный су­ставной комплекс восстановлен анатомично, то шов дельтовидной связки не дает больших преиму­ществ и связку следует восстанавливать только тогда, когда она интерпонирует между медиаль­ной лодыжкой и таранной костью, мешая репози­ции последней. Другие хирурги считают необхо­димым восстановление медиальной связки. Weber и Simpson начинали операцию на голеностопном суставе с медиального разреза и устраняли интер­позицию фрагментов дельтовидной связки. Они полагали, что интерпозиция имеется всегда. По мнению некоторых зарубежных авторов, нуж­но восстанавливать и латеральный, и медиальный связочные комплексы, что приведет к уменьше­нию нестабильности голеностопного сустава, сни­жению риска развития деформирующего артроза и других осложнений.

Таким образом, вопрос о тактике восстановле­ния разорванной дельтовидной связки до сих пор полностью не решен. Нередки случаи, когда пос­ле удаления металлоконструкции диастаз между большеберцовой и малоберцовой костями увели­чивается. Это свидетельствует о несостоятель­ности (несращении) межберцовых и дельтовид­ной связок, что косвенно подтверждает необхо­димость их пластического и реконструктивного восстановления.

В настоящей работе представлен анализ ре­зультатов применения фиксатора Twinf ix и малоинвазивной хирургической техники при перело­мах голеностопного сустава с повреждением свя­зочного аппарата.



ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕЛЬТОВИДНОЙ СВЯЗКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ

Повреждения голеностопного сустава, по данным разных авторов, составляют 12-24% от всех травм опорно-двигательного аппарата, в структуре переломов костей голени на их долю приходится 40-60%, причем переломы костей часто сочетаются с разрывами связочного аппарата, вывихами и подвывихами стопы.

Одним из важнейших факторов стабильности голеностопного сустава является дельтовидная связка. К счастью, ее повреждения встречаются относительно редко — они возникают у людей с широкой лодыжечной вилкой, коротким вариан­том строения наружной лодыжки и большим уг­лом наклона внутренней лодыжки. При пронационно-эверсионных травмах острая нестабильность голеностопного сустава возникает либо вследствие отрывного перелома внутренней лодыжки, либо в результате разрыва дельтовидной связки. Консер­вативное лечение без восстановления поврежден­ной дельтовидной связки приводит к формирова­нию хронической нестабильности сустава.

Вопрос о восстановлении поврежденной дель­товидной связки до конца не решен. Мнения от­носительно методики ее восстановления, а также о целесообразности выполнения операции по вос­созданию этой структуры противоречивы. Самое простое решение данного вопроса предлагал А.В. Каплан. Оно заключается в устранении пронационного смещения таранной кости в вилке голеностопного сустава с последующей иммоби­лизацией гипсовой повязкой. Недостатками тако­го подхода являются частые повторные смеще­ния, интерпозиция фрагментов дельтовидной связки, длительная иммобилизация. Для предот­вращения повторных смещений Ю.М. Свердлов  А.В. Каплан и соавт. рекомендовали произ­водить трансартикулярную фиксацию. При реа­лизации этого способа также устраняется сме­щение таранной кости и накладывается гипсовая повязка. В повязке в пяточной области вырезает­ся окно и через пяточную, таранную и большеберцовую кости проводится спица. Эта методика также имеет свои недостатки: не решается проб­лема интерпозиции фрагментов дельтовидной связки и наносится повреждение хрящу голено­стопного и подтаранного суставов.

Предлагаются и оперативные способы восста­новления связки, в частности ее первичный шов. Операция с формированием системы лигатур и меньшей травматичностью вмешательства за счет поднадкостничного чрескожного проведения лига­тур описана А.В. Кириленко. Вмешательство производится закрыто, без ревизии медиального пространства, что является недостатком, к тому же данная методика применима только при све­жих повреждениях.



Результаты

Результаты хирургического лечения прослеже­ны в сроки от 6 до 70 мес с момента операции (в среднем 35 мес). Рентгенологическая оценка про­водилась по балльной системе Rusmussen, в которой учитываются проседание суставной поверхности, наличие варусного или вальгусного отклонения оси голени и связанная с этим неравномерность ширины суставной щели. По этой сис­теме через 1 год после операции у 57,7% пациен­тов констатирован отличный, у 24,7% — хороший, у 15,5% — удовлетворительный и у 2,1% — не­удовлетворительный результат. В дальнейшем значимого изменения результатов не наблюдалось.

Для рентгенологической оценки степени разви­тия (прогрессирования) посттравматического гонартроза использовали систему Resnik и Niwoyama, включающую такие рентгенологические при­знаки, как сужение суставной щели, склероз субхондральной кости, наличие остеофитов и оссификатов и т.д. По этой системе из 42 пациентов со сроком наблюдения более 36 мес гонартроз I ста­дии имел место у 28, II стадии — у 5, III стадии — у 4. У 5 больных признаков развития гонартроза не найдено.

Оценку функциональных результатов проводи­ли по системе Rusmussen, в которой имеются субъективная и клиническая части. В субъектив­ной части оцениваются боль и способность пере­двигаться, в клинической — дефицит разгибания, общий объем движений в коленном суставе и его стабильность. Анкетирование по этой системе по­казало, что в 64,4% случаев был получен отлич­ный, в 27,9% — хороший, в 5,6% — удовлетвори­тельный и в 2,1% — неудовлетворительный ре­зультат.

Приведем клинический пример.

Больная С. ,28 лет, в результате падения при ка­тании на лыжах получила перелом плато левой большеберцовой кости типа 41 ВЗ по АО (тип II по Schatzker) (рис. 1, а). На 3-й сутки произведена операция: из раз­реза длиной 8 см выполнен остеосинтез пластиной LCP и канюлированными винтами под контролем артроскопа. Образовавшийся после репозиции костный дефект заполнен р-трикальцийфосфатом (рис. 1, б, в). Больная активизирована на 2-е сутки после операции. Внешняя иммобилизация не применялась. Частичная нагрузка оперированной конечности начата с 6-й недели, полная — с 10-й недели. Через 12 мес после остеосинтеза конста­тировано сращение перелома (рис. 2, а). Металлоконст­рукции удалены из разрезов до 8 см (рис. 2, б, в). Функ­циональный результат оценен как хороший (рис. 2, г).



МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Известно, что качество и полнота восстановления функции коленного сустава при сложных переломах плато большеберцовой кости зависит от  точности репозиции, стабильности и надежности  фиксации отломков. При этом большое значение имеют размеры дефектов губчатой ткани, неиз­бежно образующихся при восстановлении сустав­ной поверхности в субхондральной и метафизарной зонах большеберцовой кости. Применение аутотрансплантатов и биосовместимых имплантатов вкупе со стабильной фиксацией отломков не только способствует профилактике вторичного смещения последних, но и препятствует развитию в дальнейшем остеоартроза.

Считается, что губчатый аутотрансплантат об­ладает недостаточной прочностью, из-за чего стра­дает его опорная функция. Аутотрансплантат, взя­тый из участка кортикальной кости, медленнее срастается с окружающей губчатой костью. К тому же необходимо дополнительное оперативное вме­шательство для взятия аутотрансплантата с пос­ледующей его сложной подгонкой по форме и объе­му образовавшегося костного дефекта.

Применение пластин с угловой стабильностью винтов позволяет сохранять анатомичную репози­цию продолжительное время даже при наличии костного дефекта. Сам же костный дефект может быть заполнен биосовместимым материалом, в част­ности (3-трикальцийфосфатом, который постепен­но замещается костной тканью.

Использование малоинвазивных методов остеосинтеза в сочетании с флюороскопией и артроскопией снижает травматичность хирургическо­го вмешательства, что положительно сказывается на функциональных результатах лечения. При этом можно диагностировать и в случае необходи­мости провести лечение внутрисуставных повреж­дений.

Выполнение компьютерной томографии на эта­пе предоперационного планирования позволяет уточнить тип перелома и характер смещения от­ломков, что может повлиять на выбор фиксатора и решение вопроса о необходимости применения костно-пластического материала.

Целью данного исследования было изучение результатов хирургического лечения сложных пе­реломов плато большеберцовой кости, выполнен­ного под контролем флюороскопии и/или артроскопии, с применением пластин с угловой стабиль­ностью винтов и с пластикой дефекта метафизарной зоны.



Результаты

Результаты лечения оценивали по степени вос­становления функции тазобедренного сустава и конечности в целом, частоте ранних осложнений и отдаленных неблагоприятных последствий трав­мы. В процессе динамического наблюдения за по­страдавшими выделяли три периода: ближайший послеоперационный — до 14 дней с момента опе­рации, среднесрочный — 6 мес и более и отдален­ный — 1 — 1,5 года. В обеих сравниваемых группах — «открытого остеосинтеза» (п=39) и «закрытого остеосинтеза» (п=24) были объединены пациенты с разными типами переломов вертлужной впади­ны (А, В, С). Группы были сопоставимы по тяжес­ти повреждений.

Табл. 1 наглядно иллюстрирует клиническую эффективность закрытого метода остеосинтеза не­зависимо от тяжести разрушения вертлужной впа­дины и более благоприятное течение раннего пос­леоперационного периода при этом методе лечения.

Данные табл. 2 свидетельствуют о лучших ре­зультатах закрытого остеосинтеза в отдаленном периоде, в частности об отсутствии при этом мето­де лечения случаев асептического некроза голов­ки бедра и остеолиза задней колонны вертлужной впадины. Обращает на себя внимание тот факт, что после закрытого остеосинтеза ни одному боль­ному не потребовалась повторная операция для восстановления функции тазобедренного сустава.



Приведем клинический пример.

Больной А., 21 года, 25.08.04 в результате ДТП получил перелом обеих колонн левой вертлужной впади­ны типа 62-В1 (рис. 1, а). 26.08.04 произведен перкутанный остеосинтез вертлужной впадины описанным выше способом (рис. 1, б). На следующий день после опера­ции больной активизирован: поднят на ноги с костылями без нагрузки на левую нижнюю конечность, назначена ЛФК для сохранения объема движений в левом тазобед­ренном суставе и тонуса мышц конечности. Через 12 дней после операции раны зажили первичным натяжением, больной выписан на амбулаторное лечение. Дозирован­ная нагрузка разрешена через 6 мес, полная — через 8 мес после операции.

Через 1 год после операции: пациент ходит с полной нагрузкой на оперированную ногу, объем движений в левом тазобедренном суставе полный. Рентгенологи­чески: полное сращение переломов, восстановление конгруэнтности вертлужной впадины (рис. 1, в—е). Дос­тигнута полная медико-социальная реабилитация паци­ента (рис. 1, ж).



Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 63 паци­ента со свежими переломами вертлужной впади­ны (менее 2 нед с момента травмы до госпитализа­ции). В своей работе мы пользовались классифи­кацией переломов AO/ASIF с детализацией по

Е. Letournel. Изолированные переломы зад­ней стенки вертлужной впадины (тип 62-А1) в ис­следование не включались.

Открытый остеосинтез винтами и нейтрализу­ющими пластинами LCP был выполнен у 39 боль­ных. Операционный доступ зависел от характера перелома. При переломах задней колонны, задней колонны и задней стенки применяли доступ Кохера—Лангебека, при поперечных переломах впади­ны и переломах передней колонны — подвздошно-паховый доступ. В случае комбинированных переломов типа С использовали расширенный подвздошно-бедренный доступ, типа С2 и СЗ — Y-образный доступ.

Открытую репозицию отломков производили по методике AO/ASIF с последующим накостным остеосинтезом пластинами и винтами. Кровопотеря при доступе Кохера—Лангебека в среднем состав­ляла около 600 мл, при подвздошно-паховом дос­тупе достигала 1400 мл. Во всех случаях использо­вали систему реинфузии аутокрови. Продолжи­тельность операции составляла не менее 2 ч.

Оригинальный перкутанный остеосинтез верт­лужной впадины [положительное решение о вы­даче патента РФ на изобретение от 29.11.07 по за­явке от 12.12.06 № 2006143851/14 (047885)] был произведен 24 больным, в том числе 10 пациентам с сочетанной и 8 с множественной травмой. В ка­честве фиксаторов применялись канюлированные винты «Synthes» АО 7,3 мм с неполной резьбой 16 мм, тазовые винты «Synthes» АО 4,5 мм, а так­же спицы диаметром 2 мм с резьбовым концом.

Остеосинтез производили после закрытой ре­позиции отломков или репозиции через минималь­ные технологические доступы с использованием тазового набора репонирующих инструментов. Металлофиксаторы проводили под контролем рент­геновского электронного оптического преобразова­теля (ЭОП) через проколы кожи.


ВОЗМОЖНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Лечение переломов вертлужной впадины оста­ется актуальной проблемой травматологии. Обще­принятой как в нашей стране, так и за рубежом является оперативная тактика их лечения. Еще в 60-70-х годах прошлого века R. Judet, J. Judet и Е. Letournel разработали общие принципы ди­агностики этих повреждений и показания к опера­тивному лечению. Предложенные ими классифи­кации, хирургические доступы и методики остео­синтеза способствовали внедрению в практику ме­тодов хирургического лечения переломов данной локализации.

Однако возникший в конце 80-х годов энтузи­азм по поводу возможности хирургического ле­чения всех типов переломов вертлужной впади­ны в начале 90-х годов сменился некоторым ох­лаждением. Хорошие результаты в отдельных группах пациентов, даже при выполнении опе­рации опытными хирургами (занимавшимися почти исключительно оперативным лечением переломов таза и вертлужной впадины), не пре­вышали 60%.

До настоящего времени при лечении переломов вертлужной впадины лидирующим остается прин­цип прямой анатомической репозиции отломков с последующей их фиксацией винтами и нейтра­лизующей пластиной. Обычно такой остеосинтез, даже если операция производится в ранние сроки после травмы, характеризуется значительными размерами операционных доступов и сопровожда­ется кровопотерей до 1 л и более, требующей обя­зательного интраоперационного кровевосполнения. При «объективно» отсроченном оперативном ле­чении прямо пропорционально увеличению срока с момента травмы возрастает вероятность девитализации отломков и развития тракционной невро­патии из-за трудности прямой репозиции.

Тяжесть состояния пострадавших при поступ­лении, наличие внетазовых повреждений, с одной стороны, травматичность и большой объем классического оперативного вмешательства — с дру­гой, являются основными факторами, оправдыва­ющими отсроченное выполнение остеосинтеза сложных (ассоциированных) переломов вертлуж­ной впадины.

Немаловажной проблемой открытого остеосин­теза остается высокая вероятность воспаления пос­леоперационной раны, обусловленная большим объемом операции, кровопотерей и снижением резистентности организма к инфекции.



Результаты и обсуждение

Сращение переломов и ложных суставов дос­тигнуто в основной группе у 56 из 58 больных, что составило 96,6%, в контрольной группе — у 56 из 68 больных (82,3%). Сроки консолидации костных отломков в основной группе колебались от 5 до 8 мес (в среднем 6,5 мес), в контрольной — от 6 до 12 мес (в среднем 10 мес).

В основной группе у 2 (3,4%) пациентов с лож­ными суставами диафиза бедра произошел пере­лом металлоконструкций. Это осложнение мы свя­зываем с преждевременной нагрузкой оперирован­ной конечности, несоблюдением больными ортопе­дического режима. У одного пациента развилось гнойное осложнение (инфицирование послеопера­ционной гематомы), которое было купировано кон­сервативно в течение 3 нед. Металлоконструкция в данном случае не удалялась, на результат лече­ния осложнение не повлияло. В контрольной груп­пе у 9 (13,2%) пациентов имела место миграция металлоконструкции, у 3 (4,4%) — перелом фикса­тора, у 2 (2,9%) — инфекционные осложнения. Стойкие контрактуры в послеоперационном пери­оде в основной группе наблюдались у 5 (8,6%) па­циентов, в контрольной — у 19 (27,9%).

При денситометрическом исследовании через 6 мес лечения улучшение процессов ремоделиро­вания костной ткани отмечено только у больных основной группы. Через 12 мес увеличение плот­ности костной ткани поврежденной конечности вы­явлено в обеих группах, но в основной группе оно было более выраженным, чем в контрольной. Мы связываем это с более ранней нагрузкой опериро­ванной конечности в основной группе благодаря использованию современных фиксаторов. Так, при остеосинтезе пластинами с угловой стабильностью количество больных с остеопорозом по Т-крите-рию уменьшилось на 26,5%, при выполнении опе­рации из двух доступов — на 33,4%. У 3 больных основной группы минеральная плотность костной ткани стала соответствовать варианту нормы. В контрольной группе количество больных с ос­теопорозом, по данным денситометрии пяточной кости, уменьшилось только на 17,7%.

Функциональные результаты комплексного ле­чения при выполнении оперативного вмешатель­ства с учетом выявленных нарушений ремоделирования костной ткани были лучше, чем при при­менении традиционных видов остеосинтеза. Это свя­зано с уменьшением в первом случае операционной травмы, отсутствием или сокращением сроков им­мобилизации в послеоперационном периоде, более ранней нагрузкой оперированной конечности.