3. Применение интрамедуллярных штифтов

Больной Л., 25 лет, 19.05.07 в результате дорож­но-транспортного происшествия получил сочетанную трав­му: закрытую черепно-мозговую травму, сотрясение го­ловного мозга, закрытую травму груди, переломы IV—VII ребер слева, левосторонний гемоторакс, открытый (ти­па IIIB) оскольчатый перелом диафиза левой плечевой кос­ти со смещением отломков и обширной раной мягких тка­ней (рис. 3, а). Тяжесть травмы по шкале ISS — 22 балла. При поступлении в НИИСП выполнена экстренная опера­ция: первичная хирургическая обработка раны левого пле­ча, фиксация плечевой кости внешним стержневым аппа­ратом. В ходе операции произведено частичное закрытие раны местными тканями (рис. 3, б, в). Через 12 сут осуществлена аутодермопластика раны левого плеча. Через 3 нед после поступления на фоне стабилизации общего состояния пострадавшего и нормализации гомеостаза произведены демонтаж аппарата и закрытый остеосинтез левой плечевой кости блокируемым штифтом с активным антибактериальным покрытием (рис, 3, г). Послеопераци­онный период протекал без осложнений. Раны зажили пер­вичным натяжением. Через 40 дней после травмы паци­ент выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 3,5 мес после травмы: полная консолида­ция отломков, признаков общих и местных гнойных ос­ложнений нет (рис. 3, д).

 

 

Для закрытия дефекта мягких тканей после фиксации отломков костей штифтом с покрытием применяли несвободную мышечную пластику лос­кутом из камбаловидной или икроножной мышцы ( 5 пациентов), мостовидную пластику несвободным кожным лоскутом (3 больных).

Описанную методику остеосинтеза использова­ли также для лечения закрытых переломов при высоком риске гнойных осложнений у 5 постра­давших с политравмой и тяжелыми общими гной­ными осложнениями (эмпиема плевры, гнойный трахеобронхит, менингит, сепсис). Операцию ос­теосинтеза у этой категории пострадавших выпол­няли после проведения курса антибактериальной терапии и нормализации основных показателей гомеостаза.

Распределение больных по локализации пере­ломов, ложных суставов и дефектов костей и по­казания к применению штифтов с антибактери­альным покрытием представлены в таблице.

Анализ полученных результатов подтвержда­ет перспективность рассматриваемого метода ле­чения. Так, при использовании штифтов с анти­бактериальным покрытием не наблюдалось ни од-ного случая канального остеомиелита, флегмоны или абсцесса мягких тканей в области перелома или ложного сустава. Это свидетельствует о том, что предложенный метод в данном аспекте не ус­тупает внешней фиксации, традиционно используемой при открытых переломах и гнойной ин­фекции. У 5 (23,8%) пациентов с открытыми пе­реломами и у 9 (32,1%) больных с несращениями на фоне хронического остеомиелита через 2,5— 4 мес после операции отмечено появление еди­ничных свищей со скудным серозно-гнойным отделяемым без температурной реакции. По на­шему мнению, это было обусловлено элиминаци­ей антибиотика, содержащегося в покрытии штифта, к указанным срокам. Однако данное нетяжелое осложнение не служило поводом для удаления фиксатора до момента окончательной консолидации отломков. Во всех случаях нам уда­лось добиться сращения фрагментов костей. По срокам консолидации переломов и ложных суставов, степени восстановления функции смеж­ных суставов, срокам стационарного лечения результативность предложенного нами метода значительно превосходила результативность ме­тода наружной фиксации стержневыми и спице-стержневыми аппаратами. Так, для переломов IIIВ типа средний срок консолидации отломков при применении интрамедуллярных блокируе­мых штифтов с антибактериальным покрытием составил 4,1±0,7 мес, при этом стойкие выражен­ные контрактуры смежных суставов были отме­чены лишь у 12,1% пациентов. Эти показатели выгодно отличаются от таковых при применении внешних фиксаторов.

Обсуждение

До настоящего времени внешний остеосинтез считается безальтернативным способом фиксации отломков костей в условиях бактериального за­грязнения в зоне открытого перелома и при инфи­цированных ложных суставах. Уникальные свой­ства аппаратов наружной внеочаговой фиксации позволяют использовать их без риска развития или усиления гнойного воспаления в зоне нарушения целости кости. Однако лечение с помощью внешних конструкций имеет ряд недостатков, к которым относятся частое развитие контрактур суставов, затруднение выполнения пластических операций по закрытию дефекта мягких тканей, ограничения в применении вакуумных повязок. Внешние стерж­невые аппараты не обеспечивают достаточной ста­бильности фиксации, необходимой для сраще­ния костных отломков. Существенным фактором является также низкое качество жизни пациентов при лечении аппаратами наружной фиксации.

В последние 20 лет широкое распространение при лечении закрытых переломов получил закры­тый интрамедуллярный остеосинтез блокируемы­ми штифтами, который по рискам развития ин­фекции соответствует внешней фиксации, но ли­шен ее указанных выше недостатков. Однако при переломах с тяжелыми повреждениями мягких тканей и в условиях инфекции этот метод до сих пор не применялся из-за опасности развития ка­нального остеомиелита.

Парентеральный и пероральный способы вве­дения антибиотиков не обеспечивают профилак­тику инфекции у рассматриваемого контингента больных в связи с низкой концентрацией препара­тов в костях или мягких тканях конечности. В то же время известны способы создания вы­сокой локальной концентрации антибиотика в тка­нях, к которым относится методика применения бус и спейсеров из смеси полиметилметакрилатного костного цемента и антибиотика. Ди­намика выделения антибактериальных препаратов из данного состава была изучена во многих иссле­дованиях. Наиболее подходящим по свойствам, широте спектра активности и дос­тупности в отечественных условиях является ан­тибиотик ванкомицин. Было выявлено, что при ис­пользовании спейсеров из костного цемента с ванкомицином концентрация последнего в окружаю­щей спонгиозной и кортикальной кости, мягких тканях сохраняется на уровне, достаточном для подавления возбудителей инфекции, в течение 1-2 мес. Однако механические характеристики спей­серов недостаточны для стабильной фиксации отломков длинных костей конечностей.

Применение блокируемых штифтов с активным антибактериальным покрытием при ложных сус­тавах на фоне хронического остеомиелита оказа­лось весьма эффективным. На наш взгляд, важное значение при этом способе лечения имеют вскры­тие костно-мозгового канала в зоне ложного суста­ва и высокая стабильность фиксации. Данный ме­тод может быть использован при тяжелых откры­тых переломах III типа у пострадавших с поли­травмой как для первичной фиксации, так и в слу­чае замены внешней фиксации на внутреннюю.

оптовая продажа оргтехники