2. Лечение переломов бедренной кости

Для выявления возможного иммобилизацион­ного или системного остеопороза у всех больных проводили исследование минеральной плотности костной ткани — денситометрию пяточной кости с помощью костного денситометра PIXI Lunar (США). У 58 больных первое исследование было выполнено перед началом лечения, у 68 — после оперативного вмешательства. По данным денситометрии с использованием Т-критерия у 75 (59,5%) больных диагностирована остеопения, у 51 (40,5%) — остеопороз пяточной кости поврежденной ко­нечности. На контралатеральной здоровой конеч­ности остеопения выявлена у 42 (33,3%), остеопо­роз — у 7 (5,6%) больных; у остальных пациентов констатирована нормальная минеральная плот­ность костной ткани. Выполняли также биохими­ческое исследование крови с оценкой уровня каль­ция, калия, фосфора, активности щелочной фосфатазы; по назначению эндокринолога дополни­тельно определяли паратгормон, остеокальцин, костный изофермент щелочной фосфатазы. Иссле­дование мочи, помимо общего анализа, включало определение суточной экскреции кальция и гидроксипролина, креатинина мочи, индикатора ре­зорбции кости.

На основании результатов проведенных иссле­дований у 36 (28,6%) больных — женщин второго зрелого и пожилого возрастных периодов диагнос­тирован системный остеопороз, у остальных паци­ентов — иммобилизационный остеопороз. В после­дующем денситометрическое исследование повто­ряли через 6 и 12 мес после оперативного вмеша­тельства.

В зависимости от особенностей лечения боль­ные были разделены на основную и контрольную группы, которые не различались по возрастной и половой структуре, характеру перелома (ложного сустава), срокам с момента травмы, выраженности изменений минеральной плотности костной ткани.

Контрольную группу составили 68 (54%) боль­ных, обследованных методом денситометрии уже после оперативного вмешательства в связи с обна­ружившимися в ходе дальнейшего лечения про­блемами консолидации костных отломков. В этой группе из оперативных методик применялись тра­диционные накостный, чрескостный, интрамедул-лярный и кортикальный виды остеосинтеза.

В основную группу вошли 58 (46%) больных, которым оперативное лечение проводилось с уче­том выявленных нарушений ремоделирования костной ткани. У 34 (58,6%) пациентов был выпол­нен остеосинтез пластинами с угловой стабильнос­тью, у 24 (41,4%) — остеосинтез из малых досту­пов. В 10 (17,3%) случаях остеосинтез из малых доступов произведен пластинами с угловой ста­бильностью винтов, в 14 (24,1%) — пластинами с ограниченным контактом.

Предоперационная подготовка включала кор­рекцию гомеостаза, лечение выявленных заболеваний. Предоперационный период составил у 87 (69.1%) пациентов до 14 дней, у 34 (27,0%) — от 15 до 21 дня, у 5 (3,9%) — более 21 дня. Проводились профилактика тромбоэмболических осложнений и пролежней, дыхательная гимнастика, активизация больных в постели.

При оперативном лечении пациентов с перело­мами и ложными суставами бедренной кости на фоне остеопороза считали необходимыми: мини­мизацию операционной травмы за счет использо­вания малых хирургических доступов; отказ при внесуставных переломах от точной репозиции с целью уменьшения инвазивности пособия; стабильную фиксацию отломков для обеспечения возмож-ности функционального лечения перелома без при­менения (или с минимальными сроками применения) в послеоперационном периоде внешней иммо­билизации конечности.

Туннельный остеосинтез выполняли из двух малых разрезов с предварительной закрытой ре­позицией отломков на ортопедическом столе или при помощи дистрактора. После устранения грубых смещений и рентгенологического контроля тупо в проксимальном направлении по каналу-тун­нелю вводили опорную мыщелковую пластину с первоначальной фиксацией к дистальному отлом­ку. Вакуумное дренирование операционной раны осуществляли в течение 24-48 ч.

Внешняя иммобилизация в послеоперационном периоде при остеосинтезе пластинами с угловой стабильностью винтов не применялась. При использовании пластин с ограниченным контактом иммобилизация проводилась в течение 2 мес. Ак­тивизация больных осуществлялась на 2-е сутки после операции. Возможность полной нагрузки ко­нечности у пациентов основной группы определя­лась рентгенологической «зрелостью» костного ре­генерата, выявлявшейся на 2-3-м месяце после операции. У пациентов контрольной группы использование погружных конструкций требовало применения внешней иммобилизации до 4 мес. Сро­ки начала нагрузки на ногу составляли не менее 5~6 мес с момента операции.

После операции пациенты обеих групп получа­ли патогенетическую медикаментозную терапию сопутствующего остеопороза: препараты кальция в дозе до 1,5 г в сутки, активные метаболиты вита­мина D до 1 мкг в сутки, препарат «Миакальцик» в форме назального спрея по 200 ЕД в день в тече­ние 1 мес, затем через день до 6 мес. В лечении системного остеопороза применялся препарат «Бонвива» в пероральной форме. Назначались ле­чебная физкультура, массаж, соответствующая диета.

При изучении отдаленных результатов лече­ния использовали систему оценки функции ниж­ней конечности по шкале Оберга, данные денсито­метрии пяточной кости в динамике, данные био­химического исследования крови. Выраженной динамики показателей метаболизма костной тка­ни в крови и моче мы не выявили — вероятно, ввиду короткого срока наблюдения пациентов. Пос­ле консолидации перелома коррекция дальней­шего лечения системного остеопороза проводилась под наблюдением эндокринолога. Организация праздников в Челябинске.