1. Перелом вертлужной впадины

ВОЗМОЖНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Лечение переломов вертлужной впадины оста­ется актуальной проблемой травматологии. Обще­принятой как в нашей стране, так и за рубежом является оперативная тактика их лечения. Еще в 60-70-х годах прошлого века R. Judet, J. Judet и Е. Letournel разработали общие принципы ди­агностики этих повреждений и показания к опера­тивному лечению. Предложенные ими классифи­кации, хирургические доступы и методики остео­синтеза способствовали внедрению в практику ме­тодов хирургического лечения переломов данной локализации.

Однако возникший в конце 80-х годов энтузи­азм по поводу возможности хирургического ле­чения всех типов переломов вертлужной впади­ны в начале 90-х годов сменился некоторым ох­лаждением. Хорошие результаты в отдельных группах пациентов, даже при выполнении опе­рации опытными хирургами (занимавшимися почти исключительно оперативным лечением переломов таза и вертлужной впадины), не пре­вышали 60%.

До настоящего времени при лечении переломов вертлужной впадины лидирующим остается прин­цип прямой анатомической репозиции отломков с последующей их фиксацией винтами и нейтра­лизующей пластиной. Обычно такой остеосинтез, даже если операция производится в ранние сроки после травмы, характеризуется значительными размерами операционных доступов и сопровожда­ется кровопотерей до 1 л и более, требующей обя­зательного интраоперационного кровевосполнения. При «объективно» отсроченном оперативном ле­чении прямо пропорционально увеличению срока с момента травмы возрастает вероятность девитализации отломков и развития тракционной невро­патии из-за трудности прямой репозиции.

Тяжесть состояния пострадавших при поступ­лении, наличие внетазовых повреждений, с одной стороны, травматичность и большой объем классического оперативного вмешательства — с дру­гой, являются основными факторами, оправдыва­ющими отсроченное выполнение остеосинтеза сложных (ассоциированных) переломов вертлуж­ной впадины.

Немаловажной проблемой открытого остеосин­теза остается высокая вероятность воспаления пос­леоперационной раны, обусловленная большим объемом операции, кровопотерей и снижением резистентности организма к инфекции.

Накопленный опыт и анализ результатов внут­ренней фиксации побудили нас к пересмотру ос­новных принципов лечения переломов вертлуж­ной впадины. Частота асептического некроза го­ловки бедренной кости после открытой репози­ции отломков при двухколонных переломах верт­лужной впадины достигает 15-35%, а частота остеолиза фиксированных отломков задней колон­ны с вторичным повреждением и смещением го­ловки — 10%. Выходом из таких ситуаций, как правило, является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава вне зависимости от воз­раста пациента.

Перспектива улучшения результатов лечения, по нашему мнению, кроется не столько в сниже­нии травматичности вмешательства, сколько в при­знании приоритета биологических факторов перед биомеханическими и тем более механическими при оперативном лечении переломов. Отсюда основным принципом остеосинтеза становится сохранение мягких тканей и кровоснабжения фрагментов (а не анатомическая репозиция любой ценой), поскольку, как давно известно, именно это (а не абсолютно стабильная фиксация) является основ­ным условием для репаративной регенерации кост­ной ткани. Только живая кость может регенериро­вать в области прямого контакта отломков, даже при наличии их микроподвижности.

Одним из перспективных направлений опера­тивного лечения сложных переломов вертлужной впадины мы считаем закрытую репозицию отлом­ков и перкутанный остеосинтез обеих колонн. Зна­чительное снижение травматичности оперативно­го вмешательства открывает возможность макси­мального сокращения сроков выполнения опера­ции с момента травмы даже при наличии внетазовых повреждений внутренних органов и скелета.

Целью нашего исследования явился сравни­тельный анализ эффективности общепринятых способов остеосинтеза переломов вертлужной впадины (с открытой репозицией отломков) и спо­соба закрытой репозиции отломков с перкутанной фиксацией.