4. Перелом вертлужной впадины

Результаты

Результаты лечения оценивали по степени вос­становления функции тазобедренного сустава и конечности в целом, частоте ранних осложнений и отдаленных неблагоприятных последствий трав­мы. В процессе динамического наблюдения за по­страдавшими выделяли три периода: ближайший послеоперационный — до 14 дней с момента опе­рации, среднесрочный — 6 мес и более и отдален­ный — 1 — 1,5 года. В обеих сравниваемых группах — «открытого остеосинтеза» (п=39) и «закрытого остеосинтеза» (п=24) были объединены пациенты с разными типами переломов вертлужной впади­ны (А, В, С). Группы были сопоставимы по тяжес­ти повреждений.

Табл. 1 наглядно иллюстрирует клиническую эффективность закрытого метода остеосинтеза не­зависимо от тяжести разрушения вертлужной впа­дины и более благоприятное течение раннего пос­леоперационного периода при этом методе лечения.

Данные табл. 2 свидетельствуют о лучших ре­зультатах закрытого остеосинтеза в отдаленном периоде, в частности об отсутствии при этом мето­де лечения случаев асептического некроза голов­ки бедра и остеолиза задней колонны вертлужной впадины. Обращает на себя внимание тот факт, что после закрытого остеосинтеза ни одному боль­ному не потребовалась повторная операция для восстановления функции тазобедренного сустава.

Обсуждение

Наиболее важным условием сращения перело­ма, на наш взгляд, является сохранение жизнеспо­собности костных фрагментов, что может быть дос­тигнуто только при минимально инвазивной техни­ке операции. Повреждение мягких тканей и нару­шение кровоснабжения кости при переломах име­ют место всегда, и создание биологических предпо­сылок для заживления и регенерации кости и мяг­ких тканей является первостепенной задачей. При этом способ фиксации отломков должен подбирать­ся таким образом, чтобы минимизировать ятрогенные нарушения васкуляризации поврежденной кос­ти, максимально сохранить остаточные костно-мягкотканые связи — при условии обеспечения пря­мого контакта отломков и пусть даже «относитель­ной» стабильности фиксации.

Степень нарушения кровоснабжения кости при хирургическом лечении зависит от травматичности доступа, техники операции (репозиция, способ фиксации, фиксатор) и площади контакта имплантата со структурами, обеспечивающими нормаль­ное кровоснабжение кости, в частности с надкост­ницей.

Многими авторами указывалось на необходи­мость стабильной фиксации отломков, которая име­ет не только механическое, но и важное биологи­ческое значение, реализуя потенции репаративного процесса по оптимальному пути и с наиболь­шей эффективностью, приближая сроки заживле­ния костной раны к биологическому гомеостазу роста костной ткани. С этим нельзя не со­гласиться, но при условии, что отломки остаются живыми (васкуляризованными), — в противном случае они просто превращаются в аутотрансплантаты и «сращение» перелома происходит со­всем по другому сценарию.

Современная перспектива развития внутренне­го остеосинтеза, на наш взгляд, состоит в миними­зации хирургического доступа с использованием закрытых технологий остеосинтеза и в модифика­ции применяемых имплантатов. Общепринятые подходы к остеосинтезу вертлужной впадины, пре­дусматривающие большой операционный доступ, открытую прямую анатомическую репозицию от­ломков с последующим накостным остеосинтезом, по нашему мнению, уступают по биологической обоснованности способам закрытой репозиции и малоинвазивной фиксации отломков. Проведенный нами анализ результатов лечения доказывает пер­спективность минимально инвазивных технологий.

При оскольчатых переломах вертлужной впа­дины мы, используя малоинвазивные технологии, при обязательном условии стабильной фиксации фрагментов не добиваемся их полной анатомичес­кой репозиции, так как благодаря формообразую­щей роли функции при ранних движениях без на­грузки происходит не только восстановление кон­груэнтности вертлужной впадины, но и регенера­ция хрящевых структур сустава. Механический фактор движения способствует специфической направленности структурного восстановления.

Поскольку при использовании предложенной техники операции осуществляется стабилизация основных фрагментов с исключением их девитализации вследствие интраоперационной травмы, мы не наблюдали после малоинвазивного опера­тивного лечения ни одного случая остеолиза от­ломков и развития асептического некроза головки бедра. Не было и воспалительных осложнений, а также невропатий седалищного нерва, так как мы принципиально сохраняли бедренный компо­нент тазобедренного сустава интактным.

Основным принципом предлагаемого подхода является максимальное сохранение кровоснабже­ния окружающих отломки мягких тканей, исклю­чение интраоперационного травмирования капсульно-связочного аппарата тазобедренного сус­тава и, соответственно, сохранение остаточного питания головки бедренной кости. При перкутан-ном остеосинтезе обеспечивается контакт между отломками и появляются условия для нормаль­ного функционирования тазобедренного сустава с использованием возможности самоорганизации системы мышечно-связочного компонента его ста­билизации.

Выводы:

1. Перспективным направлением оперативного лечения свежих двухколонных переломов верт­лужной впадины является закрытая репозиция и перкутанная фиксация фрагментов задней колон­ны канюлированным винтом, фрагментов передней колонны винтом или спицей с нарезкой 2 мм.

2. Сохранение кровоснабжения мягких тканей в области переломов и исключение интраопераци­онного травмирования капсулы и головки бедрен­ной кости обеспечивают благоприятные условия для сращения перелома и предотвращения разви­тия асептического некроза головки бедра.

3. Перкутанные способы фиксации отломков вертлужной впадины благодаря их малой инвазивности не вызывают развития воспалительных ос­ложнений, тракционных невропатий и могут вы­полняться без применения интраоперационной гемореинфузии.

4. Полный объем движений в тазобедренном суставе после перкутанного малоинвазивного ос­теосинтеза фрагментов вертлужной впадины вос­станавливается к 14-м суткам с момента опера­ции. Средний срок пребывания больных в стацио­наре сокращается до 2 нед.