1. Остеосинтез при переломах

МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Известно, что качество и полнота восстановления функции коленного сустава при сложных переломах плато большеберцовой кости зависит от  точности репозиции, стабильности и надежности  фиксации отломков. При этом большое значение имеют размеры дефектов губчатой ткани, неиз­бежно образующихся при восстановлении сустав­ной поверхности в субхондральной и метафизарной зонах большеберцовой кости. Применение аутотрансплантатов и биосовместимых имплантатов вкупе со стабильной фиксацией отломков не только способствует профилактике вторичного смещения последних, но и препятствует развитию в дальнейшем остеоартроза.

Считается, что губчатый аутотрансплантат об­ладает недостаточной прочностью, из-за чего стра­дает его опорная функция. Аутотрансплантат, взя­тый из участка кортикальной кости, медленнее срастается с окружающей губчатой костью. К тому же необходимо дополнительное оперативное вме­шательство для взятия аутотрансплантата с пос­ледующей его сложной подгонкой по форме и объе­му образовавшегося костного дефекта.

Применение пластин с угловой стабильностью винтов позволяет сохранять анатомичную репози­цию продолжительное время даже при наличии костного дефекта. Сам же костный дефект может быть заполнен биосовместимым материалом, в част­ности (3-трикальцийфосфатом, который постепен­но замещается костной тканью.

Использование малоинвазивных методов остеосинтеза в сочетании с флюороскопией и артроскопией снижает травматичность хирургическо­го вмешательства, что положительно сказывается на функциональных результатах лечения. При этом можно диагностировать и в случае необходи­мости провести лечение внутрисуставных повреж­дений.

Выполнение компьютерной томографии на эта­пе предоперационного планирования позволяет уточнить тип перелома и характер смещения от­ломков, что может повлиять на выбор фиксатора и решение вопроса о необходимости применения костно-пластического материала.

Целью данного исследования было изучение результатов хирургического лечения сложных пе­реломов плато большеберцовой кости, выполнен­ного под контролем флюороскопии и/или артроскопии, с применением пластин с угловой стабиль­ностью винтов и с пластикой дефекта метафизарной зоны.

Материалы и методы

В период с 2003 по 2008 г. под нашим наблюде­нием находились 97 больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза больше­берцовой кости, относящимися по классификации AO/ASIF к группе 41В1-3, С1-3. Переломы были классифицированы также по классификации Schatzker (см. таблицу).

Хирургическое лечение проводилось в сроки от 4 до 10 сут после поступления пострадавших, в среднем на 7-е сутки. Всем пациентам был вы­полнен внутренний остеосинтез без артротомии под флюороскопическим контролем. В 37 случаях ос­теосинтез был произведен под контролем артроскопа. Артроскопия использовалась для диагнос­тики внутрисуставных повреждений, уточнения характера смещения отломков, контроля за репо­зицией, а также для эвакуации из полости сустава сгустков крови, мелких фрагментов костной и хря­щевой ткани и частиц костно-пластического мате­риала. При артроскопии в 10 случаях было выяв­лено повреждение внутреннего мениска, в 3 — на­ружного мениска, в 2 — передней крестообразной связки. У 6 пациентов обнаружены артроскопические признаки повреждения внутренней боко­вой связки. В 9 случаях произведена парциальная резекция, в 4 — шов мениска.

 

 

Остеосинтез у 14 больных с переломами типа В1-2 по АО (I, III, IV по Schatzker) был выполнен канюлированными винтами. В 5 случаях для пред­отвращения вторичного смещения отломков в свя­зи с низким качеством костной ткани дополнитель­но использованы опорные пластины. У 83 больных с переломами типа ВЗ, С1-3 по АО (II, V, VI по Schatzker) для фиксации отломков применены пластины с угловой стабильностью винтов.

В 51 случае при переломах типа В2, ВЗ, СЗ по АО (II, III, V, VI по Schatzker) остеосинтез соче­тался с пластикой дефектов костной ткани, обра­зовавшихся после репозиции. В 5 случаях пласти­ка проводилась аутотрансплантатами из крыла подвздошной кости, в 46 случаях использовался (3-трикальцийфосфат (в 20 — в виде гранул или блоков различной формы, в 26 — в виде цемента).

К функционально-восстановительному лечению приступали в раннем послеоперационном периоде. Активные и пассивные движения в коленном сус­таве начинали на следующий день после опера­ции. Внешнюю иммобилизацию (ортез) использо­вали только в случае выявления нестабильности коленного сустава после выполнения остеосинтеза. Полную нагрузку на оперированную конечность при переломах с импрессией суставной поверхнос­ти разрешали через 10 нед, при переломах без импрессии — через 6 нед после операции.