2. Остеосинтез при переломах

Результаты

Результаты хирургического лечения прослеже­ны в сроки от 6 до 70 мес с момента операции (в среднем 35 мес). Рентгенологическая оценка про­водилась по балльной системе Rusmussen, в которой учитываются проседание суставной поверхности, наличие варусного или вальгусного отклонения оси голени и связанная с этим неравномерность ширины суставной щели. По этой сис­теме через 1 год после операции у 57,7% пациен­тов констатирован отличный, у 24,7% — хороший, у 15,5% — удовлетворительный и у 2,1% — не­удовлетворительный результат. В дальнейшем значимого изменения результатов не наблюдалось.

Для рентгенологической оценки степени разви­тия (прогрессирования) посттравматического гонартроза использовали систему Resnik и Niwoyama, включающую такие рентгенологические при­знаки, как сужение суставной щели, склероз субхондральной кости, наличие остеофитов и оссификатов и т.д. По этой системе из 42 пациентов со сроком наблюдения более 36 мес гонартроз I ста­дии имел место у 28, II стадии — у 5, III стадии — у 4. У 5 больных признаков развития гонартроза не найдено.

Оценку функциональных результатов проводи­ли по системе Rusmussen, в которой имеются субъективная и клиническая части. В субъектив­ной части оцениваются боль и способность пере­двигаться, в клинической — дефицит разгибания, общий объем движений в коленном суставе и его стабильность. Анкетирование по этой системе по­казало, что в 64,4% случаев был получен отлич­ный, в 27,9% — хороший, в 5,6% — удовлетвори­тельный и в 2,1% — неудовлетворительный ре­зультат.

Приведем клинический пример.

Больная С. ,28 лет, в результате падения при ка­тании на лыжах получила перелом плато левой большеберцовой кости типа 41 ВЗ по АО (тип II по Schatzker) (рис. 1, а). На 3-й сутки произведена операция: из раз­реза длиной 8 см выполнен остеосинтез пластиной LCP и канюлированными винтами под контролем артроскопа. Образовавшийся после репозиции костный дефект заполнен р-трикальцийфосфатом (рис. 1, б, в). Больная активизирована на 2-е сутки после операции. Внешняя иммобилизация не применялась. Частичная нагрузка оперированной конечности начата с 6-й недели, полная — с 10-й недели. Через 12 мес после остеосинтеза конста­тировано сращение перелома (рис. 2, а). Металлоконст­рукции удалены из разрезов до 8 см (рис. 2, б, в). Функ­циональный результат оценен как хороший (рис. 2, г).

Обсуждение

Общепризнано, что основными условиями вос­становления функции коленного сустава при слож­ных переломах плато болынеберцовой кости явля­ются точная репозиция отломков, их стабильная фиксация, пластика образовавшихся костных де­фектов субхондральной зоны и ранняя мобилиза­ция. Для достижения точной репозиции нередко используются широкие доступы с артротомией и в некоторых случаях — с резекцией мениска. При­менение таких методик сопряжено с обширной травматизацией мягких тканей, что ухудшает кро­вообращение в месте перелома, а также может спо­собствовать развитию посттравматического гонартроза.

Концепция малоинвазивной хирургиии в пос­ледние годы получает все более широкое распрос­транение, в том числе и при лечении внутрисус­тавных повреждений коленного сустава. При этом восстановление конгруэнтности суставных поверх­ностей является необходимым условием дости­жения хорошего функционального результата и профилактикой развития остеоартроза.

Аппараты внешней фиксации хорошо зареко­мендовали себя при лечении внутрисуставных пе­реломов проксимального метаэпифиза большебер­цовой кости. Однако их применение как метода окончательного остеосинтеза связано с риском инфецирования сустава, а также с определенным неудобством для пациента. Пластины с угло­вой стабильностью, по мнению некоторых авторов, являются своеобразными аппаратами внутренней фиксации и сочетают в себе преимущества как внутреннего, так и малоинвазивного внеочагового остеосинтеза. Блокированные в пластине винты обеспечивают надежную первичную фиксацию костных отломков и уменьшают риск их вторично­го смещения.

Что касается пластического замещения дефек­тов кости, образующихся в результате импрессии суставной поверхности и представляющих серьез­ную проблему при лечении переломов рассматри­ваемой локализации, то здесь существуют различ­ные подходы. Так, некоторые авторы считают, что опорные имплантаты способны механически под­держивать отломки и препятствовать их смеще­нию. Наибольшее распространение получила пластика аутотрансплантатом из крыла подвздош­ной кости. По нашему мнению, опорную функцию должна выполнять пластина с угловой стабильнос­тью винтов, а пластика костного дефекта создает оптимальные условия для регенерации полноцен­ной собственной костной ткани в области дефекта. Результаты нашего исследования подтверждают это положение.

Артроскопически контролируемый остеосинтез при переломах плато большеберцовой кости в пос­ледние годы получает все большее признание, и многие авторы сообщают о хороших результатах его применения. На нашем материале основными преимуществами артроскопического вмешательства оказались возможность оценить качество репозиции отломков, состояние хряща, возможность произвести эвакуацию из полости сустава кровяных сгустков, а также мелких фрагментов костной и хрящевой ткани. В некото­рых случаях, при необходимости, выполнялась хирургическая обработка поврежденных внутри­суставных структур.

Ряд авторов предупреждают, что при выполне­нии артроскопических манипуляций при перело­мах типа V, VI по Schatzker существует потенци­альная опасность развития компартмент-синдрома. Мы применяли артроскопически контро­лируемый остеосинтез при всех типах переломов по Schatzker и не наблюдали подобного осложне­ния. Для предотвращения нагнетания жидкости в межмышечные пространства мы предварительно производили доступ к месту перелома, создавая тем самым возможность оттока, и выполняли артроскопичские и репозиционные манипуляции де­ликатно на фоне невысокого внутрисуставного дав­ления.

Наше исследование показало, что артроскопи­чески контролируемый остеосинтез при переломах плато большеберцовой кости является безопасным методом и дает хорошие результаты.