1. Перелом голеностопного сустава

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕЛЬТОВИДНОЙ СВЯЗКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ

Повреждения голеностопного сустава, по данным разных авторов, составляют 12-24% от всех травм опорно-двигательного аппарата, в структуре переломов костей голени на их долю приходится 40-60%, причем переломы костей часто сочетаются с разрывами связочного аппарата, вывихами и подвывихами стопы.

Одним из важнейших факторов стабильности голеностопного сустава является дельтовидная связка. К счастью, ее повреждения встречаются относительно редко — они возникают у людей с широкой лодыжечной вилкой, коротким вариан­том строения наружной лодыжки и большим уг­лом наклона внутренней лодыжки. При пронационно-эверсионных травмах острая нестабильность голеностопного сустава возникает либо вследствие отрывного перелома внутренней лодыжки, либо в результате разрыва дельтовидной связки. Консер­вативное лечение без восстановления поврежден­ной дельтовидной связки приводит к формирова­нию хронической нестабильности сустава.

Вопрос о восстановлении поврежденной дель­товидной связки до конца не решен. Мнения от­носительно методики ее восстановления, а также о целесообразности выполнения операции по вос­созданию этой структуры противоречивы. Самое простое решение данного вопроса предлагал А.В. Каплан. Оно заключается в устранении пронационного смещения таранной кости в вилке голеностопного сустава с последующей иммоби­лизацией гипсовой повязкой. Недостатками тако­го подхода являются частые повторные смеще­ния, интерпозиция фрагментов дельтовидной связки, длительная иммобилизация. Для предот­вращения повторных смещений Ю.М. Свердлов  А.В. Каплан и соавт. рекомендовали произ­водить трансартикулярную фиксацию. При реа­лизации этого способа также устраняется сме­щение таранной кости и накладывается гипсовая повязка. В повязке в пяточной области вырезает­ся окно и через пяточную, таранную и большеберцовую кости проводится спица. Эта методика также имеет свои недостатки: не решается проб­лема интерпозиции фрагментов дельтовидной связки и наносится повреждение хрящу голено­стопного и подтаранного суставов.

Предлагаются и оперативные способы восста­новления связки, в частности ее первичный шов. Операция с формированием системы лигатур и меньшей травматичностью вмешательства за счет поднадкостничного чрескожного проведения лига­тур описана А.В. Кириленко. Вмешательство производится закрыто, без ревизии медиального пространства, что является недостатком, к тому же данная методика применима только при све­жих повреждениях.

С целью надежного и биомеханически оправ­данного восстановления дельтовидной связки ста­ли применять ее аллопластику с восстановлением всех трех порций. В.И. Евсеев и соавт. пред­ложили лавсанопластику дельтовидной связки. Операция довольно травматична: трансплантат проводится через три канала в таранной кости и один канал во внутренней лодыжке. П.С. Реутов и СИ. Болтрукевич восстанавливали дельто­видную связку ксенотрансплантатом из твердой мозговой оболочки, но данная методика оказалась технически трудно выполнимой.

В.Н. Гурьев применял для восстановления связки аутопластику, используя широкую фасцию бедра или часть сухожилия задней большеберцовой мышцы. Однако автор восстанавливал только переднюю порцию связки. Для устране­ния этого недостатка P.M. Сабиров предло­жил способ пластики, заключающийся в форми­ровании костно-сухожильного блока из надколен­ника, связки надколенника и бугристости боль-шеберцовой кости. Проксимальную часть костно-сухожильного блока и его костный фрагмент, взя­тый из надколенника, делят продольно на три равные порции. Неразделенный костный фраг­мент большеберцовой кости фиксируют в нише у основания внутренней лодыжки, а полученные при разделении проксимальной части костные фрагменты фиксируют в каналах, сформирован­ных в таранной, пяточной и ладьевидной костях — у мест прикрепления естественной дельтовид­ной связки. Способ достаточно труден для реали­зации и к тому же травматичен (наносится трав­ма здоровому коленному суставу). Альтернатив­ным способом является пластика дельтовидной связки трансплантатом из собственной широкой фасции бедра, но и он не лишен указанных недостатков.