2. Перелом голеностопного сустава

Дельтовидная связка срастается хорошо, если имеется необходимая репозиция и величина внут­ренней суставной щели не превышает норму. По мнению М.С. Harper, если латеральный су­ставной комплекс восстановлен анатомично, то шов дельтовидной связки не дает больших преиму­ществ и связку следует восстанавливать только тогда, когда она интерпонирует между медиаль­ной лодыжкой и таранной костью, мешая репози­ции последней. Другие хирурги считают необхо­димым восстановление медиальной связки. Weber и Simpson начинали операцию на голеностопном суставе с медиального разреза и устраняли интер­позицию фрагментов дельтовидной связки. Они полагали, что интерпозиция имеется всегда. По мнению некоторых зарубежных авторов, нуж­но восстанавливать и латеральный, и медиальный связочные комплексы, что приведет к уменьше­нию нестабильности голеностопного сустава, сни­жению риска развития деформирующего артроза и других осложнений.

Таким образом, вопрос о тактике восстановле­ния разорванной дельтовидной связки до сих пор полностью не решен. Нередки случаи, когда пос­ле удаления металлоконструкции диастаз между большеберцовой и малоберцовой костями увели­чивается. Это свидетельствует о несостоятель­ности (несращении) межберцовых и дельтовид­ной связок, что косвенно подтверждает необхо­димость их пластического и реконструктивного восстановления.

В настоящей работе представлен анализ ре­зультатов применения фиксатора Twinf ix и малоинвазивной хирургической техники при перело­мах голеностопного сустава с повреждением свя­зочного аппарата.

Материалы и методы

В 2005-2007 гг. в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова проведено лечение 226 пациентов (129 мужчин и 97 женщин) с переломами голеностопного сустава. Средний возраст пострадавших составлял 41.7±14,7 года.

Из 226 больных повреждение дельтовидной связки диагностировано у 68. Распределение этих юльных по типам переломов согласно классифи­кации АО представлено в табл. 1. В зависимости от методов лечения пострадавшие с переломами голеностопного сустава и повреждением дельтовидной связки были разделены на четыре группы: основная группа — хирургическое лечение перело­ма голеностопного сустава и пластика дельтовидной связки фиксатором Twinfix (n=30)1; группы сравнения — оперативное лечение перелома голеностопного сустава и чрескожное прошивание дельтовидной связки (п=10) или пластика дельтовидной связки П-образными швами (п=8); контрольная группа — консервативное лечение перелома голеностопного сустава и повреждения дель­товидной связки (п=20). Группы были сопостави­мы по возрасту, полу и тяжести повреждений.

Фиксатор Twinfix (рис. 1) действует по принципу системы якорной фиксации. Он пред­ставляет собой винт из титанового сплава с самонарезной резьбой. Диаметр винта 2,4 мм. Для фиксации в кости используется специальная одноразовая отвертка-направитель, в которой и располагается Twinfix.

С ее помощью фиксатор вкручивают в кость. После закрепления винта в кости отвертку убирают, а оставшимися нитями производят сшивание поврежденной связки.

Методика восстановления поврежденной делътовидной связки с помощью фиксатора Twinfix (рис. 2).

После выполнения остеосинтеза малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости, фиксации межберцового синдесмоза (если это необходимо) делают дугообразный разрез в проекции  внутренней лодыжки (обычно он составляет от 2 до 3 см), обнажая место разрыва дельтовидной связки. Удаляют гематому, экономно иссекают разволокненные участки связки и выделяют мес­то разрыва. В зависимости от уровня поврежде­ния связки Twinfix вкручивают во внутреннюю лодыжку или в таранную кость. Угол наклона фик­сатора соответствует направлению волокон. После вкручивания Twinfix в кость до уровня соедине­ния с отверткой-направителем последнюю убира­ют. Нитями, надежно закрепленными в кости, сши­вают разорванную связку, прижимая ее к корти­кальному слою. В случае необходимости дополни­тельно накладывают обычные узловые и Z-образные швы для укрепления соединения. Затем вы­полняют пробу на стабильность голеностопного су­става. Лишние части нити срезают. Производят сшивание мягких тканей (рис. 3).

Метод восстановления поврежденной дельто­видной связки с помощью чрескожного шва характеризуется минимальной травматизацией мягких тканей, поскольку сшивание производится через несколько проколов кожи. Однако при этом невозможно четко увидеть место разрыва связки, оценить состояние капсулы. Кроме того, данный способ неприменим при отрыве связки от места прикрепления к надкостнице. Вероятны также осложнения — повреждение сосудисто-нервных образований.

При восстановлении дельтовидной связки с по­мощью П-образного шва делают дугообраз­ный разрез в проекции внутренней лодыжки, вы­деляют место разрыва связки, экономно иссека­ют ее разволокненные участки и выполняют П-образный шов. Этот метод также имеет свои недостатки. Чтобы фиксировать связку в месте ее отрыва от костных структур, необходимо сфор­мировать отверстия для костного шва. Но и это не гарантирует прочности костно-связочного со­единения, а следовательно, и стабильности голе­ностопного сустава.