3. Перелом голеностопного сустава

При хирургическом лечении переломов голено­стопного сустава мы стремились использовать малоинвазивные методики. Для фиксации отломков применяли спицы, канюлированные винты, плас­тины с угловой стабильностью винтов (LCP) и их комбинации с общепринятыми методами АО. Суть малоинвазивного подхода заключалась в том, что репозицию костных отломков выполняли шилом под контролем ЭОП и затем через кожные проко­лы вводили по спицам-направителям канюлиро­ванные винты. Основываясь на свойствах пластин LCP, при остеосинтезе не выделяли всю линию перелома, а накладывали пластину и фиксирова­ли отломки через несколько небольших разрезов (если это позволял характер повреждения).

В раннем послеоперационном периоде у 12 па­циентов для дополнительной стабилизации суста­ва использовали брейс в течение 6 нед.

Осевую нагрузку в виде переноса небольшой части массы тела на больную ногу при ходьбе с костылями начинали через 3 нед после операции. Полную осевую нагрузку разрешали после рент­генологически подтвержденной консолидации от­ломков (через 1,5-3 мес). В 15 случаях после сня­тия швов больным накладывали гипсовую повязку Scotch Cast в связи с невозможностью дозирован­ной нагрузки на поврежденную ногу (пациенты пожилого и старческого возраста, с сахарным диабетом и выраженным остеопорозом).

Результаты и обсуждение

Больные прослежены в сроки от 6 мес до 2 лет. Для оценки результатов лечения использовали адаптированную клиническую шкалу American Orthopaedic Foot and Ankle Society, данные рентге­нографии, реовазографии и ультрасонографии. По­лученные результаты обрабатывали при помощи статистической программы «Statistica 6.0». Приве­денные ниже данные представлены в виде М±о.

Как видно из табл. 2, при применении якорной фиксации Twinfix у больных были достоверно выше показатели восстановления способности к ходьбе и движений в голеностопном суставе при сохранении его стабильности. Вместе с тем трофи­ческие нарушения и болевой синдром были менее выраженными при консервативном лечении. В случаях хирургического лечения применение малоинвазивной техники остеосинтеза способствовало уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшению способности к ходьбе, снижению рис­ка развития трофических нарушений.

При ультразвуковом исследовании голеностоп­ного сустава в контрольной группе у 1 пациента обнаружено несращение связки, ставшее причи­ной вторичной нестабильности сустава. У 13 боль­ных выявлена грубая соединительная ткань в мес­те разрыва связки, у 7 — умеренная отечность капсулы сустава, у 5 — множественные оссификаты в параартикулярных тканях.

В группе с чрескожным прошиванием дель­товидной связки, по данным ультрасонографии, у 1 больного имело место неполное восстановление связки. Соеденительнотканный рубец был мень­ше, чем в контрольной группе, но у 3 пациентов определялось обызвествление волокон в месте быв­шего разрыва связки. Незначительный отек кап­сулы сустава наблюдался у 2 больных. При вос­становлении связки П-образным швом образова­ние соединительно-тканного рубца в месте ее раз­рыва отмечено у 2 больных, кальциноз в области внутренней лодыжки — у 1 пациента.

При восстановлении дельтовидной связки фик­сатором Twinfix соединительная ткань была ме­нее грубой, чем в контрольной группе. У 1 больно­го выявлены единичные оссификаты в параарти­кулярных тканях. Подвывиха таранной кости или несращения частей дельтовидной связки не отме­чалось. Слабо выраженный отек капсулы сустава определялся у 5 больных.

По данным реовазографии, у больных, опери­рованных по классической методике АО, имело место снижение венозного оттока. После малоинвазивных хирургических вмешательств показате­ли реовазографии были на 30% выше. Снижение артериального кровотока отмечалось у пациентов с сопутствующей соматической патологией.

В целом в основной группе отличные результа­ты составили 23,1%, хорошие — 65,3%, удовлетво­рительные — 11,6%, неудовлетворительных резуль­татов не было. В контрольной группе отличный ре­зультат получен в 16,8% случаев, хороший — в 61,2%, удовлетворительный — в 19,5%, в 2,5% слу­чаев результат оказался неудовлетворительным.

Заключение. Оптимальным способом лечения переломов лодыжек с повреждением дельтовид­ной связки является малоинвазивный остеосинтез в сочетании с восстановлением связки при помо­щи фиксатора Twinfix. Применение этого метода значительно снижает вероятность развития пост­травматического артроза, обеспечивает полное вос­становление дельтовидной связки с сохранением ее эластичности и отсутствие нестабильности сус­тава. Малоинвазивная техника остеосинтеза с ис­пользованием пластин LCP, канюлированных вин­тов позволяет достоверно уменьшить риск разви­тия некротических и гнойных осложнений.