Больной Л., 25 лет, 19.05.07 в результате дорож­но-транспортного происшествия получил сочетанную трав­му: закрытую черепно-мозговую травму, сотрясение го­ловного мозга, закрытую травму груди, переломы IV—VII ребер слева, левосторонний гемоторакс, открытый (ти­па IIIB) оскольчатый перелом диафиза левой плечевой кос­ти со смещением отломков и обширной раной мягких тка­ней (рис. 3, а). Тяжесть травмы по шкале ISS — 22 балла. При поступлении в НИИСП выполнена экстренная опера­ция: первичная хирургическая обработка раны левого пле­ча, фиксация плечевой кости внешним стержневым аппа­ратом. В ходе операции произведено частичное закрытие раны местными тканями (рис. 3, б, в). Через 12 сут осуществлена аутодермопластика раны левого плеча. Через 3 нед после поступления на фоне стабилизации общего состояния пострадавшего и нормализации гомеостаза произведены демонтаж аппарата и закрытый остеосинтез левой плечевой кости блокируемым штифтом с активным антибактериальным покрытием (рис, 3, г). Послеопераци­онный период протекал без осложнений. Раны зажили пер­вичным натяжением. Через 40 дней после травмы паци­ент выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 3,5 мес после травмы: полная консолида­ция отломков, признаков общих и местных гнойных ос­ложнений нет (рис. 3, д).

Для закрытия дефекта мягких тканей после фиксации отломков костей штифтом с покрытием применяли несвободную мышечную пластику лос­кутом из камбаловидной или икроножной мышцы ( 5 пациентов), мостовидную пластику несвободным кожным лоскутом (3 больных).

Описанную методику остеосинтеза использова­ли также для лечения закрытых переломов при высоком риске гнойных осложнений у 5 постра­давших с политравмой и тяжелыми общими гной­ными осложнениями (эмпиема плевры, гнойный трахеобронхит, менингит, сепсис). Операцию ос­теосинтеза у этой категории пострадавших выпол­няли после проведения курса антибактериальной терапии и нормализации основных показателей гомеостаза.

Для выявления возможного иммобилизацион­ного или системного остеопороза у всех больных проводили исследование минеральной плотности костной ткани — денситометрию пяточной кости с помощью костного денситометра PIXI Lunar (США). У 58 больных первое исследование было выполнено перед началом лечения, у 68 — после оперативного вмешательства. По данным денситометрии с использованием Т-критерия у 75 (59,5%) больных диагностирована остеопения, у 51 (40,5%) — остеопороз пяточной кости поврежденной ко­нечности. На контралатеральной здоровой конеч­ности остеопения выявлена у 42 (33,3%), остеопо­роз — у 7 (5,6%) больных; у остальных пациентов констатирована нормальная минеральная плот­ность костной ткани. Выполняли также биохими­ческое исследование крови с оценкой уровня каль­ция, калия, фосфора, активности щелочной фосфатазы; по назначению эндокринолога дополни­тельно определяли паратгормон, остеокальцин, костный изофермент щелочной фосфатазы. Иссле­дование мочи, помимо общего анализа, включало определение суточной экскреции кальция и гидроксипролина, креатинина мочи, индикатора ре­зорбции кости.

На основании результатов проведенных иссле­дований у 36 (28,6%) больных — женщин второго зрелого и пожилого возрастных периодов диагнос­тирован системный остеопороз, у остальных паци­ентов — иммобилизационный остеопороз. В после­дующем денситометрическое исследование повто­ряли через 6 и 12 мес после оперативного вмеша­тельства.

В зависимости от особенностей лечения боль­ные были разделены на основную и контрольную группы, которые не различались по возрастной и половой структуре, характеру перелома (ложного сустава), срокам с момента травмы, выраженности изменений минеральной плотности костной ткани.

Контрольную группу составили 68 (54%) боль­ных, обследованных методом денситометрии уже после оперативного вмешательства в связи с обна­ружившимися в ходе дальнейшего лечения про­блемами консолидации костных отломков. В этой группе из оперативных методик применялись тра­диционные накостный, чрескостный, интрамедул-лярный и кортикальный виды остеосинтеза.

В основную группу вошли 58 (46%) больных, которым оперативное лечение проводилось с уче­том выявленных нарушений ремоделирования костной ткани. У 34 (58,6%) пациентов был выпол­нен остеосинтез пластинами с угловой стабильнос­тью, у 24 (41,4%) — остеосинтез из малых досту­пов. В 10 (17,3%) случаях остеосинтез из малых доступов произведен пластинами с угловой ста­бильностью винтов, в 14 (24,1%) — пластинами с ограниченным контактом.

Больной К.,33 лет, 22.07.01 в результа­те дорожно-транспортного происшествия полу­чил тяжелую комбинированную травму — по­вреждения головы, груди и конечностей, в том числе закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в верхней трети и ожог (тосолом) IIIA степени левого бедра (3% поверхнос­ти тела). Перенес десять хирургических вме­шательств, направленных на сращение отлом­ков бедра (из них три — с применением спицевых и спицестержневых аппаратов). В течение 6 лет у пациента имеются ложный сустав и хро­нический остеомиелит левой бедренной кости. При осмотре в январе 2007 г.: укорочение и де­формация левого бедра, множественные руб­цы, по наружной поверхности сегмента в верх­ней и нижней трети — два свищевых хода со скудным серозно-гнойным отделяемым; конеч­ность укорочена на 6 см, подвижности костных отломков не определяется, отмечается стойкая разгибательная контрактура в коленном суста­ве (рис. 2, а).

В связи с наличием деформации бедренной кости хирургическое лечение проводили в два этапа. На первом этапе при помощи спице-стержневого аппарата была устранена угловая деформация бедренной кости (рис. 2, б, в).

На втором этапе аппарат демонтирован и произведен остеосинтез бедренной кости блокируемым интрамедуллярным штифтом с антибактериальным покрытием (рис. 2, г). В качестве армирующего элемента имплантата исполь­зован титановый неканюлированный штифт типа UFN (диаметр 9 мм), для его покрытия — смесь 40 г костно­го цемента и 5 г ванкомицина. После нанесения покрытия внешний диаметр штифта составил 13 мм. Через раз­рез в области верхушки большого вертела был вскрыт и с помощью разверток рассверлен до диаметра 14 мм канал бедренной кости на всем протяжении. Обнажения и ревизии зоны ложного сустава не проводилось. В ка­нал после промывания его раствором хлоргексидина вве­ден штифт с антибактериальным покрытием. По тради­ционной методике выполнено блокирование штифта дву­мя проксимальными и двумя дистальными винтами. Опе­рационные раны ушиты. Дренирование не применялось. Послеоперационный период протекал без осложнений.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА И ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА

Переломы диафиза бедра составляют, по дан­ным разных авторов, до 60% всех переломов бед­ренной кости, на переломы дистального конца бедра приходится от 4 до 7% всех переломов скелета. Чаще диафизарные переломы бедренной кости происходят при воздействии травмиру­ющего фактора большой силы, однако для настоя­щего времени характерно увеличение частоты пе­реломов, возникающих при незначительной трав­ме вследствие изменения количественного и качественного состава кости. Распространенность сис­темного остеопороза в разных регионах России ко­леблется в пределах 6—16%. При остеопорозе нарушается метаболическая активность, остеогенез протекает замедленн. Но рентгенологичес­ки остеопороз проявляется тогда, когда уже поте­ряно 20-30% костной массы. Иммобидизацион-ный остеопороз изучен слабо. Основной его причи­ной является отсутствие осевой нагрузки на ко­нечность.

Частота неудовлетворительных результатов при консервативном лечении переломов дистальной трети бедренной кости может достигать 54%. Формирование ложного сустава, замедленная консолидация при оперативном лечении повреж­дений диафиза и дистального метаэпифиза бедра отмечаются в 10-15% случаев. Нарушенная ар­хитектоника трабекул и их повышенная хрупкость, характерные для остеопороза, становятся причи­ной увеличения микроподвижности между фикса­тором и костной тканью при циклических нагруз­ках, приводя к миграции имплантата, его неста­бильности, рефрактурам. У пациентов с по­следствиями переломов на фоне остеопороза в ком­плекс хирургического лечения основной патоло­гии необходимо включать направленную патоге­нетическую медикаментозную терапию нарушений ремоделирования костной ткани для оптимизации процессов костеобразования.

Целью данной работы было изучить результа­ты лечения больных с переломами и ложными сус­тавами диафиза и метаэпифиза бедренной кости на фоне диагностированного иммобилизационного и системного остеопороза.

ПРИМЕНЕНИЕ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ БЛОКИРУЕМЫХ ШТИФТОВ С АКТИВНЫМ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ

ПОКРЫТИЕМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Среди открытых переломов наибольшую слож­ность для лечения представляют переломы ти­па III по классификации Gustillo, т.е. переломы с большой зоной повреждения костей и мягких тканей конечностей. Признанным мето­дом первичной фиксации костных отломков и стан­дартом лечения таких переломов является метод внеочаговой фиксации в классическом или гиб­ридном варианте. Погружной остеосинтез считается абсолютно противопоказанным. До на­стоящего времени лечение этих переломов дли­тельно, требует многократной госпитализации по­страдавших и продолжительного амбулаторного

наблюдения. Результаты лечения у 38% больных остаются неудовлетворительными вследствие развития хронического остеомиелита, стойких контрактур крупных суставов, дефектов и дефор­маций костей. Повторные операции внеочагового остеосинтеза, число которых может достигать 10 и более, часто не приводят к излече­нию, и пациенты становятся инвалидами.

Материалы и методы

С апреля 2007 г. по декабрь 2008 г. в отделении множественной и сочетанной травмы НИИСП им. Н.В. Склифосовского для фиксации костных отломков при повреждениях с высоким риском нагноения у 54 больных была использована мето­дика остеосинтеза интрамедуллярными блоки­руемыми штифтами с активным антибактериаль­ным покрытием.

Основой для изготовления предложенного фик­сатора с антибактериальным покрытием служил титановый интрамедуллярный блокируемый штифт. Для покрытия использовали смесь полиметилметакрилатного костного цемента и антибио­тика. Полиметилметакрилатный костный цемент с антибиотиком готовили по стандартной методи­ке. При применении в качестве антибактериально­го компонента ванкомицина исходили из расчета 3-5 г ванкомицина на 40 г костного цемента.

Смесь наносили на штифт двумя способами. При первом способе (рис. 1, а) использовали стериль­ную силиконовую однопросветную трубку, внут­ренний диаметр которой равнялся диаметру костно-мозгового канала после его рассверливания, а длина на 3-5 см превышала длину металличес­кого штифта. Приготовленную смесь полиметил-метакрилатного костного цемента и антибиотика до момента ее затвердевания переливали в шприц Жане, с помощью которого полностью заполняли ею силиконовую трубку. Затем в трубку на всю длину вводили металлический интрамедуллярный штифт. После полной полимеризации костного це­мента трубку разрезали скальпелем вдоль по всей длине и удаляли.