Отдавая должное сосудистой и ноотропной те­рапии, отметим значительную роль лечебной гим­настики, массажа паретичных мышц, постепенной двигательной активизации пациентов, чему спо­собствовал надежный метод спондилодеза. В сред­нем через 3 мес после операции интенсивность рег­ресса неврологических осложнений снижалась до малозаметной. Оценка неврологического статуса по Frankel была следующей: группа А — 1 больной, В — 1, С — 3, D — 8, Е — 19. Следовательно, боль­шинство больных (30) после операции сохранили способность к активной жизни и не нуждались в постороннем уходе. Только в 2 случаях операция не привела к позитивной динамике параличей, но у этих больных достигнут хороший анальгетический эффект, что также можно отнести к положи­тельному результату оперативного лечения. Костно-углеродный блок оперированных позвоночных сегментов достигнут во всех наблюдениях. Сред­ний срок его формирования составил 10 нед. Необ­ходимо отметить, что интенсивность формирова­ния блока была одинаковой у онкологических боль­ных и у больных неспецифическим спондилитом.

В течение года после операции умерли 5 боль­ных с метастазами. Причиной смерти в двух слу­чаях были нарастающие трофические осложнения и уросепсис, двое больных умерли от множествен­ных метастазов и один — от продолженного роста опухоли. Практически до последних дней жизни эти больные, несмотря на нарастающую кахексию, сохраняли способность к передвижению и не нуж­дались в постороннем уходе.

Через год после операции обследовано 27 боль­ных. Ухудшений в неврологическом статусе не от­мечено. Анальгетический эффект операции присут­ствовал у 24 пациентов. Только 3 больных предъяв­ляли жалобы на периодически возникающую боль в шее, которая легко купировалась приемом таблетированных анальгетиков. Рентгенологически костно-углеродный блок оказался состоятельным во всех наблюдениях. По данным КТ (обследовано 16 больных), плотность новообразованной кости соответствовала плотности компактной кости здо­ровых позвонков. Примечательно, что нами не ис­пользовалась костная пластика, формирование костно-углеродного блока было достигнуто приме­нением «КоллапАна», обладающего остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами.

Продолжительность жизни онкологических больных составила в среднем 2 года, один больной прожил 5 лет и один — 6 лет. Спинальные ослож­нения явились причиной смерти у 2 больных. В остальных случаях смерть наступила от генера­лизации онкологической патологии и нарастающей кахексии. Все больные неспецифическим спонди­литом (12 человек) живы.



Результаты и обсуждение

Эффективность хирургического лечения оцени­вали в ближайшем послеоперационном периоде — до 10 дней после операции, в раннем периоде, который определялся сроками формирования костно-углеродного блока оперированных позвоночных сегментов, и в позднем периоде — более 1 года после операции.

Положительный результат хирургического ле­чения в ближайшем послеоперационном периоде проявлялся в первую очередь анальгетическим эффектом. Полное купирование корешковых бо­лей в течение 5 сут отмечено у всех больных. Ло­кальный болевой синдром был купирован в эти сро­ки у 27 больных, у 5 пациентов боль в шее суще­ственно уменьшилась. По прошествии 10 дней с момента операции только 3 больных предъяв­ляли жалобы на умеренные боли в шее, которые легко купировались ненаркотическими анальгети­ками. Столь выраженный анальгетический эффект объясним достигнутой адекватной декомпрессией спинного мозга и корешков. В равной мере этому способствовала надежная стабилизация позвоноч­ника с устранением его кифотической деформа­ции. В качестве иллюстрации приведем одно из наблюдений.

Больной Д., 53 лет. Диагноз: неспецифический спондилит шейного отдела позвоночника, патологичес­кий перелом тела С6 позвонка. Пациенту в течение 6 мес проводилось консервативное лечение спондилита с при­менением иммобилизации шеи ортезом. Диагноз спон­дилита был подтвержден клинически и МРТ (рис. 1, а). На фоне положительного эффекта лечения больной, при­нимая ванну, резко согнул шею и почувствовал острую боль с иррадиацией в обе руки. При поступлении в кли­нику выявлен тетрапарез со снижением силы в руках и ногах до 3 баллов. По данным КТ установлен патологи­ческий перелом тела С6 позвонка с формированием ки­фоза и грубого стеноза позвоночного канала (рис. 1, б). Больной оперирован по описанной выше технологии. Контрольная КТ подтвердила достижение декомпрес­сии спинного мозга с устранением локального кифоза (рис. 1, в). Клинически через 7 дней после операции констатировано полное прекращение корешковой боли и цервикалгии.



ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Патологический перелом тел позвонков отно­сится к редким, но достаточно тяжелым видам повреждений шейного отдела позвоночника. Перелому предшествует деструкция костной ткани онкологической или воспалительной природы. Ввиду этого для возникновения перелома не требуется воздействия значительной разруша­ющей силы. Вместе с тем при данном виде травмы возможна грубая деформация позвоночника с уг­ловым локальным кифозом, развитием нестабиль­ности и компрессией спинного мозга и корешков.

Единой концепции лечения этой патологии нет. Онкологи считают данный контингент больных малоперспективным и предпочитают консерватив­ную тактику. Однако последние годы ознаме­новались значительной радикализацией подходов к лечению с разработкой и внедрением в практику декомпрессионно-стабилизирующих операций передним доступом. Осторожность ор­топедов в отношении реконструктивных операций при неспецифическом спондилите объяснима опас­ностью генерализации инфекции или раневых осложнений.

Имеются противоречия в оценке эффективнос­ти разных способов спондилодеза у рассматривае­мой категории больных. Костно-пластическая ста­билизация критикуется ввиду необходимости дли­тельной иммобилизации шеи в послеоперационном периоде. Это негативно сказывается на реабили­тации и восстановлении работоспособности паци­ентов. Спондилодез с применением имплантатов получил большее распространение. Однако этот вид стабилизации не исключает поздних ортопедических осложнений по причине биологической и механической несостоятельности блока кость—металл, что подтверждается много­летним опытом эндопротезирования крупных сус­тавов.



Результаты

В 1-й группе в 2 (4%) случаях возникли интра-операционные осложнения: перелом остистого от­ростка при установки межостистого имплантата и повреждение твердой мозговой оболочки во время флавэктомии вследствие рубцово-спаечного про­цесса в позвоночном канале. В раннем послеопера­ционном периоде также в 2 случаях наблюдались общехирургические осложнения в виде поверх­ностного нагноения послеоперационной раны.

Во 2-й группе в 2 (5%) случаях произошло повреждение твердой мозговой оболочки в связи с выраженным рубцово-спаечным процессом, в 1 (3%) случае имела место некорректная уста­новка транспедикулярного винта. В раннем после­операционном периоде у 1 (3%) больного отмеча­лась глубокая инфекция послеоперационной раны с развитием септического состояния и у 1 (3%) па­циента — образование ликворной кисты.

Для оценки результатов лечения использова­лись стандартизованные шкалы — Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и Oswestry Disability Index (ODI). Тестирование проводилось в предопе­рационном, раннем послеоперационном периоде (в срок до 3 мес) и позднем послеоперационном периоде (в срок до 36 мес). Полученные результа­ты представлены в табл. 4 и 5.



Приведенное выше деление на отдельные нозо­логии достаточно условно. Это связано со слож­ностью происходящего патологического процесса. Зачастую у одного больного имеют место несколь­ко этиопатогенетически связанных процессов, ко­торые, развиваясь одновременно, проявляются различной клинической картиной. В настоящей работе мы учитывали доминирующую нозологи­ческую форму, наиболее значимую в клиническом и прогностическом плане.

Исходя из хирургической тактики, целью кото­рой являлась полноценная декомпрессия спинного мозга со стабилизацией ПДС по показаниям, мы разделили больных на две группы по двум определяющим признакам: направленность дей­ствия компримирующего агента и наличие неста­бильности ПДС.

Для упрощения лечебно-диагностического ал­горитма центральный позвоночный канал был раз­делен на две части — вентральную и дорсальную, условной границей между которыми явилась пря­мая линия, проведенная через основание дуг по­звонков. В соответствии с этим были выделены од­нонаправленный (вентральный, дорсальный) и ком­бинированный варианты компрессии. Изолирован­ный латеральный стеноз условно рассматривался как однонаправленная (дорсальная) компрессия.

При определении нестабильности ПДС исполь­зовали стандартные методы (функциональная спондилография). Применяли также метод С.К. Макирова, где критериями нестабильности являются: коллабирование высоты межтелового пространства более 30% от исходной и МРТ-изменения II типа по классификации Modic (жировая дегенерация тел смежных позвонков). Фактор дегенеративной неста­бильности использовали как дополнительный. При грыжах межпозвонковых дисков с преобладанием в клинической картине дегенеративной нестабиль­ности, приводящей к динамическому стенозу по­звоночного канала, компримирующий фактор ус­ловно расценивали как комбинированный.

В 1-ю группу вошли 48 пациентов с преиму­щественно однонаправленным действием компри­мирющего агента — 29 (60%) больных со стено­зом позвоночного канала в основном за счет дор­сальных структур, 12 (25%) больных со стенозом латерального канала и 7 (15%) больных с грыжей межпозвонкового диска без признаков дегенера­тивной нестабильности. Ко 2-й группе отнесены 39 пациентов с комбинированным вариантом ком­прессии — 16 (41%) больных с циркулярным сте­нозом, 12 (31%) с дегенеративным спондилолистезом, 5 (13%) с дегенеративным сколиозом и 6 (15%) с грыжей межпозвонкового диска при клинически преобладающей картине нестабильнос­ти ПДС (табл. 1). Распределение больных обеих групп по возрасту представлено в табл. 2.



ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

В демографической структуре современного об­щества происходят изменения, характеризующи­еся увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста. В России в 1999 г. люди пенсионного возраста составили пятую часть населения стра­ны, по численности превысив 40 млн, из них около 11% (3,3 млн) — лица старше 80 лет. Актуаль­ность проблемы дегенеративных заболеваний по­звоночника в старшей возрастной группе обуслов­лена их широкой распространенностью. По дан­ным литературы, 86-98% престарелых людей име­ют те или иные дегенеративные изменения позво­ночного столба. В РФ распространенность вертеброгенных болевых синдромов среди пожилого населения в некоторых регионах достигает 62%. В настоящее время возрос интерес к хирургичес­кому лечению данной категории больных, о чем свидетельствует появление множества публикаций на эту тему. Статистические данные под­тверждают повышение оперативной активности по отношению к этой категории больных в развитых странах.

Целью нашего исследования была оптимизация хирургического лечения дегенеративно-дистрофи­ческих заболеваний поясничного отдела позвоноч­ника у лиц пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы

В исследование включены 87 пациентов пожи­лого и старческого возраста, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболева­ний пояснично-крестцового отдела позвоночника в период с 2004 по 2008 г. в соответствии с разра­ботанной тактикой диагностики и лечения. Среди них было 60 (69%) женщин и 27 (31%) мужчин. Кри­териями отбора пациентов служили: возраст стар­ше 60 лет, наличие показаний к оперативному ле­чению по поводу дегенеративно-дистрофической патологии позвоночного столба. Максимальный возраст больных составлял 83 года.



Обсуждение

Единого мнения относительно способов лечения компрессионных переломов тел позвонков на фоне системного остеопороза на сегодняшний день не существует. Подавляющее большинство таких пе­реломов стабильны и не требуют хирургического вмешательства, однако в ряде случаев в остром или отдаленном периоде возникают неврологичес­кие осложнения. Предполагается, что механизмом развития поздних неврологических осложнений скорее всего является постепенная миграция фраг­ментов тела позвонка вследствие их резорбции из средней позвоночной колонны, приводящая к вы­раженному сдавлению содержимого позвоночного канала.

Наличие неврологических осложнений как при острой травме, так и в отдаленном периоде слу­жит прямым показанием к оперативному лечению. Сложности возникают при выборе тактики опе­ративного лечения. Учитывая пожилой возраст пациентов данной категории, оптимальным следу­ет признать решение всех проблем по возможнос­ти в ходе одной операции.

Мы отдаем предпочтение заднему доступу с задней фиксацией. Преимуществами этого дос­тупа являются малая травматичность, относитель­ная простота, быстрота и безопасность выполне­ния, отсутствие в зоне вмешательства крупных сосудов и внутренних органов. Указанные преиму­щества приобретают особое значение при наличии неврологических осложнений и у пациентов стар­ших возрастных групп.

В ряде случаев при взрывных переломах проис­ходит внедрение элементов пульпозного ядра меж­позвонкового диска между отломками, что в даль­нейшем приводит к биологической изоляции отлом­ков и препятствует срастанию их между собой. В такой ситуации целесообразна реконструкция пе­редней опорной колонны позвоночного столба с по­мощью переднего корпородеза аутотрансплантатами, выполнение которой через задний доступ не представляет трудности при условии расширенной ламинэктомии с удалением поврежденного диска и резекцией клина Урбана.


Результаты

Результаты лечения оценивали рентгенологи­чески и клинически. Рентгенологический контроль проводили обычно через 3, 6 и 12 мес.

Средняя величина кифотического угла до опе­рации составляла 33,1±10,3° (от 19 до 43°). Сразу после операции отмечалось исправление кифоза до 9,1±6,9° (3—23°). В отдаленном периоде в 11 слу­чаях наблюдалась небольшая потеря коррекции — до 12,2°. Потеря происходила в основном за счет оседания тела поврежденного позвонка. При взрывных переломах у 2 больных выявлены осе­дание тела позвонка и уменьшение межтелового пространства. Однако при этом пациенты не жа­ловались на боль в позвоночнике (срок наблюде­ния — до 10 лет). У больных с застарелыми ком­прессионными переломами и с взрывными пере­ломами нижнепоясничного отдела значимых из­менений высоты тела позвонка не отмечено. У всех пациентов удалось полностью устранить давление на нервные структуры и восстановить форму по­звоночного канала, что подтверждалось данными лучевых методов исследования.

У 9 пациентов сразу после операции конста­тировано уменьшение неврологической симпто­матики в той или иной мере, в том числе у всех 6 больных с неврологическим дефицитом (тип С по Frankel) отмечен ее полный регресс. У 2 боль­ных непосредственно после операции наблюда­лось нарастание неврологической симптоматики в виде усугубления нижнего парапареза — по-видимому, вследствие отека спинного мозга и ише­мии (нарушения спинального кровообращения). Эти пациенты в послеоперационном периоде по­лучали интенсивный курс нейротропной и противоотечной терапии, в отдаленном периоде у них отмечалась положительная динамика: увели­чение мышечной силы в нижних конечностях, улучшение чувствительности. У 2 пациентов с на­рушением функции тазовых органов наступило ее полное восстановление, у 1 больного — час­тичное. У пациентов, оперированных в ранние (до 2 мес) сроки после развития неврологических осложнений, регресс неврологической симптома­тики происходил быстрее, чем у пациентов, опе­рированных в более поздние сроки.

У одной больной, оперированной по поводу взрывного перелома L5 позвонка, в связи с появлением мацерации кожи и серозного отделяемого из свища в области послеоперационного рубца че­рез 13 мес после операции произведено удаление металлоконструкции. На контрольных рентгено­граммах определялся полный костный блок, сни­жения высоты тела позвонка не отмечалось.



Выбор метода оперативного лечения зависел от вида, локализации перелома, степени стеноза по­звоночного канала, минеральной плотности кост­ной ткани, характера неврологических расстройств и времени, прошедшего после возникновения пе­релома. Для коррекции и фиксации позвоночника во всех случаях применяли дорсальные металло­конструкции — как транспедикулярные фиксато­ры, так и сочетание транспедикулярных винтов с ламинарными крючками, при выраженном остеопорозе использовали крючковую фиксацию (Cottrell—Dubousset).

У 9 больных потребовалась ламинэктомия на уровне повреждения с доступом в позвоночный канал. Дуральный мешок у всех этих пациентов был сдавлен выступающим костным отломком, но не поврежден. Произведена резекция клина Урба­на и поврежденного диска. В 2 случаях при све­жих осложненных взрывных переломах с легкой и средней степенью неврологических нарушений (тип D) была предпринята закрытая, без вмеша­тельства на позвоночном канале, непрямая деком­прессия — репозиция отломков и восстановление формы позвоночного канала путем дистракции и лордозирования.

При решении вопроса о протяженности фикса­ции основное значение придавали минеральной плотности костной ткани и степени повреждения тела позвонка. В 3 случаях при дефиците костной массы до -2,5 SD по Т-критерию и снижении вы­соты тела позвонка не более чем на 1/3 от исход­ной ограничились фиксацией 3 уровней с помо­щью транспедикулярных систем. У 6 больных с дефицитом костной массы от —2,5 SD и более фик­сировали 4—5 уровней, при этом использовали транспедикулярно-крючковые или крючковые сис­темы. В 2 случаях при выраженном остеопорозе (—3,5-5 SD) и снижении высоты пораженного тела позвонка более чем на 1/2 произведена фиксация на 7 уровнях.

У 2 больных с дефицитом костной ткани вслед­ствие грубой компрессии тела позвонка с целью заполнения дефекта и улучшения опорности зад­няя фиксация была дополнена передним спондилодезом губчатыми аутотрансплантатами из заднебокового доступа.



ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ КОМПРЕССИОННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НА ФОНЕ СИСТЕМНОГО ОСТЕОПОРОЗА

Компрессионные переломы тел позвонков груд­ного и поясничного отдела позвоночника — частое осложнение системного остеопороза. В большин­стве случаев они не вызывают серьезных невро­логических нарушений, даже при проникновении осколков в полость позвоночного канала. Однако в последнее время участились случаи тяжелых оскольчатых переломов тел позвонков на фоне ос­теопороза с развитием неврологических осложне­ний как остро — сразу при возникновении перело­ма, так и в отдаленном периоде. Очевидно, что единственным эффективным способом лечения в такой ситуации является хирургическое вмешательство, направленное на адекватную декомпрес­сию нервных структур и надежную фиксацию по­раженных сегментов. При этом хирурги стал­киваются с рядом проблем, поскольку стандарт­ные приемы и методы хирургического лечения в подобных случаях неприемлемы из-за дефицита массы костной ткани, что зачастую приводит к не­стабильности металлофиксации. Пожилой возраст пациентов и наличие у них сопутствующих забо­леваний вносят дополнительные трудности. На сегодняшний день описано несколько вариан­тов хирургического лечения: передняя декомпрес­сия с вентральной фиксацией, задняя декомпрессия, комбинации передней и задней фиксации. Ни одна из этих методик не решает полнос­тью рассматриваемую проблему. Открытыми ос­таются вопросы об уровнях фиксации, особеннос­тях обеспечения надежного корпородеза с учетом остеопороза, о влиянии метода декомпрессии на восстановление неврологических функций.

Целью настоящей работы был анализ собствен­ного опыта лечения больных с осложненными ком­прессионными переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза.