2. Осложненный перелом позвоночника

Выбор метода оперативного лечения зависел от вида, локализации перелома, степени стеноза по­звоночного канала, минеральной плотности кост­ной ткани, характера неврологических расстройств и времени, прошедшего после возникновения пе­релома. Для коррекции и фиксации позвоночника во всех случаях применяли дорсальные металло­конструкции — как транспедикулярные фиксато­ры, так и сочетание транспедикулярных винтов с ламинарными крючками, при выраженном остеопорозе использовали крючковую фиксацию (Cottrell—Dubousset).

У 9 больных потребовалась ламинэктомия на уровне повреждения с доступом в позвоночный канал. Дуральный мешок у всех этих пациентов был сдавлен выступающим костным отломком, но не поврежден. Произведена резекция клина Урба­на и поврежденного диска. В 2 случаях при све­жих осложненных взрывных переломах с легкой и средней степенью неврологических нарушений (тип D) была предпринята закрытая, без вмеша­тельства на позвоночном канале, непрямая деком­прессия — репозиция отломков и восстановление формы позвоночного канала путем дистракции и лордозирования.

При решении вопроса о протяженности фикса­ции основное значение придавали минеральной плотности костной ткани и степени повреждения тела позвонка. В 3 случаях при дефиците костной массы до -2,5 SD по Т-критерию и снижении вы­соты тела позвонка не более чем на 1/3 от исход­ной ограничились фиксацией 3 уровней с помо­щью транспедикулярных систем. У 6 больных с дефицитом костной массы от —2,5 SD и более фик­сировали 4—5 уровней, при этом использовали транспедикулярно-крючковые или крючковые сис­темы. В 2 случаях при выраженном остеопорозе (—3,5-5 SD) и снижении высоты пораженного тела позвонка более чем на 1/2 произведена фиксация на 7 уровнях.

У 2 больных с дефицитом костной ткани вслед­ствие грубой компрессии тела позвонка с целью заполнения дефекта и улучшения опорности зад­няя фиксация была дополнена передним спондилодезом губчатыми аутотрансплантатами из заднебокового доступа.

Клинический пример. Больная Д., 61 года, в январе 2009 г. получила травму в результате ДТП — осложненный компрессионно-оскольчатый перелом L4 позвонка. Пострадавшей произведены спондилография, КТ, МРТ поясничного отдела позвоночника. Диагнос­тирован компрессионно-оскольчатый перелом L4 позвон­ка с частичным стенозом позвоночного канала (рис. 1, а—в). При рентгеноденситометрии выявлен остеопороз (-2,8 SD), диагноз подтвержден данными лабораторных исследований. В неврологическом статусе: посттравматическая миелорадикулопатия. С учетом характера трав­мы больной выполнены транспедикулярная фиксация сег­ментов L3-L5 системой CDI, расширенная интерламин-эктомия L3-L4 справа, декомпрессия позвоночного ка­нала, межтеловой спондилодез L3-L4 аутотранспланта-тами, задний спондилодез. Достигнуто восстановление анатомических взаимоотношений в травмированном отделе позвоночника (рис. 1, г, д). В неврологическом статусе после операции: полный регресс симптоматики. Пациентка активизирована в ортопедическом поясе.

 

 

В одном случае — у больного 37 лет с показате­лем плотности костной ткани —2,2 SD, учитывая взрывной характер перелома L4 позвонка с повреж­дением обеих замыкательных пластинок и наруше­нием опорности, первым этапом произвели транспедикулярную фиксацию конструкцией CDI и зад­ний спондилодез. Через 20 дней выполнен второй этап оперативного лечения: резекция тела L4 по­звонка, межтеловой корпородез эндопротезом тела позвонка «mesh» с аутотрансплантатами.

При выраженном остеопорозе (—3,0 SD и выше) для фиксации использовали только крючковые системы.

Послеоперационное ведение больных. Пациен­тов активизировали в кровати через сутки после операции. На 3-5-й день они начинали стоять и передвигаться в корсете ленинградского типа либо в гиперэкстензорном корсете НЕВ-999 или DLSS-4000 фирмы «Orlett». С первых суток после опера­ции проводили по показаниям интенсивную нейротропную терапию, курс реабилитации по стандарт­ной методике, в ряде случаев — электростимуля­цию мышц. При нарушении функции тазовых орга­нов мочепузырный катетер меняли один раз в не­делю, в течение дня проводили тренировку моче­вого пузыря. Посев мочи на стерильность делали 2 раза в неделю, в случае выявления бактериурии применяли антибиотики. При сохранной перисталь­тике назначали слабительные препараты. Все па­циенты получали соответствующее медикаментоз­ное лечение по поводу остеопороза.

техника бытовая