2. Дегенеративные заболевания позвоночника

Приведенное выше деление на отдельные нозо­логии достаточно условно. Это связано со слож­ностью происходящего патологического процесса. Зачастую у одного больного имеют место несколь­ко этиопатогенетически связанных процессов, ко­торые, развиваясь одновременно, проявляются различной клинической картиной. В настоящей работе мы учитывали доминирующую нозологи­ческую форму, наиболее значимую в клиническом и прогностическом плане.

Исходя из хирургической тактики, целью кото­рой являлась полноценная декомпрессия спинного мозга со стабилизацией ПДС по показаниям, мы разделили больных на две группы по двум определяющим признакам: направленность дей­ствия компримирующего агента и наличие неста­бильности ПДС.

Для упрощения лечебно-диагностического ал­горитма центральный позвоночный канал был раз­делен на две части — вентральную и дорсальную, условной границей между которыми явилась пря­мая линия, проведенная через основание дуг по­звонков. В соответствии с этим были выделены од­нонаправленный (вентральный, дорсальный) и ком­бинированный варианты компрессии. Изолирован­ный латеральный стеноз условно рассматривался как однонаправленная (дорсальная) компрессия.

При определении нестабильности ПДС исполь­зовали стандартные методы (функциональная спондилография). Применяли также метод С.К. Макирова, где критериями нестабильности являются: коллабирование высоты межтелового пространства более 30% от исходной и МРТ-изменения II типа по классификации Modic (жировая дегенерация тел смежных позвонков). Фактор дегенеративной неста­бильности использовали как дополнительный. При грыжах межпозвонковых дисков с преобладанием в клинической картине дегенеративной нестабиль­ности, приводящей к динамическому стенозу по­звоночного канала, компримирующий фактор ус­ловно расценивали как комбинированный.

В 1-ю группу вошли 48 пациентов с преиму­щественно однонаправленным действием компри­мирющего агента — 29 (60%) больных со стено­зом позвоночного канала в основном за счет дор­сальных структур, 12 (25%) больных со стенозом латерального канала и 7 (15%) больных с грыжей межпозвонкового диска без признаков дегенера­тивной нестабильности. Ко 2-й группе отнесены 39 пациентов с комбинированным вариантом ком­прессии — 16 (41%) больных с циркулярным сте­нозом, 12 (31%) с дегенеративным спондилолистезом, 5 (13%) с дегенеративным сколиозом и 6 (15%) с грыжей межпозвонкового диска при клинически преобладающей картине нестабильнос­ти ПДС (табл. 1). Распределение больных обеих групп по возрасту представлено в табл. 2.

 

 

В 1-й группе были выполнены следующие опе­ративные вмешательства. При стенозе позвоноч­ного канала, обусловленном преимущественно дор­сальной компрессией, во всех случаях произведе­на щадящая задняя декомпрессия: в 26 (54%) слу­чаях — флавэктомия (рис. 1), в 3 (6%) — флавэктомии с медиальной фасетотомией. При латераль­ном стенозе в 7 (15%) случаях выполнена щадя­щая декомпрессия в объеме медиальной фасетотомии за счет частичной резекции нижнего сус­тавного отростка вышележащего позвонка (при стенозе «зоны входа») (рис. 2), в 5 (10%) случаях объем оперативного вмешательства расширен до фораминотомии с резекцией верхнего суставного отростка нижележащего позвонка (при стенозе «средней зоны»). У 7 (15%) больных с грыжей меж­позвонкового диска произведена передняя деком­прессия в объеме резекции диска. У больных 1-й группы вмешательство заканчивалось межостис­той динамической стабилизацией — в 41 (85%) слу­чае имплантатом DIAM, в 7 (15%) имплантатом Coflex. Всего в 1-й группе оперативные вмешатель­ства произведены на 75 уровнях (табл. 3).

 

 

Во 2-й группе декомпрессионная ламинэктомия с последующей транспедикулярной фиксацией (ТПФ) выполнена у 25 (64%) больных, в том числе у 12 (31%) с циркулярным стенозом, у 9 (23%) с дегенеративным спондилолистезом и у 4 (10%) с дегенеративным сколиозом (рис. 3). Ламинэктомия в сочетании с межтеловым спондилодезом (PLIF или TLIF), дополненным транспедикулярной фиксацией, произведена 4 (10%) больным с цирку­лярным стенозом, 3 (8%) с дегенеративным спонди­лолистезом, 1 (2%) больному с дегенеративным ско­лиозом и 3 (8%) больным с грыжей межпозвонково­го диска при выраженной дегенеративной нестабильности ПДС (рис. 4) — всего 11 (28%) больным. У 3 (8%) пациентов с грыжей межпозвонкового дис­ка выполнена ламинэктомия с последующей ре­зекцией диска и транспедикулярной фиксацией. Всего во 2-й группе оперативные вмешательства произведены на 92 уровнях (см. табл. 3).