3. Дегенеративные заболевания позвоночника
Результаты
В 1-й группе в 2 (4%) случаях возникли интра-операционные осложнения: перелом остистого отростка при установки межостистого имплантата и повреждение твердой мозговой оболочки во время флавэктомии вследствие рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале. В раннем послеоперационном периоде также в 2 случаях наблюдались общехирургические осложнения в виде поверхностного нагноения послеоперационной раны.
Во 2-й группе в 2 (5%) случаях произошло повреждение твердой мозговой оболочки в связи с выраженным рубцово-спаечным процессом, в 1 (3%) случае имела место некорректная установка транспедикулярного винта. В раннем послеоперационном периоде у 1 (3%) больного отмечалась глубокая инфекция послеоперационной раны с развитием септического состояния и у 1 (3%) пациента — образование ликворной кисты.
Для оценки результатов лечения использовались стандартизованные шкалы — Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и Oswestry Disability Index (ODI). Тестирование проводилось в предоперационном, раннем послеоперационном периоде (в срок до 3 мес) и позднем послеоперационном периоде (в срок до 36 мес). Полученные результаты представлены в табл. 4 и 5.


Динамика показателей ВАШ и ODI свидетельствовала о значительном уменьшении болевого синдрома и увеличении повседневной активности пациентов в раннем послеоперационном периоде, а также о стойкости достигнутого эффекта.
Обсуждение
До последнего времени в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста ведущее место занимал консервативный метод, что было связанно с рядом особенностей пожилых пациентов. Соматическая отягощенность, высокий анестезиологический риск, наличие остеопоротичских изменений костной ткани служили препятствием для полноценного хирургического лечения таких больных. В последние десятилетия в связи с появлением высокоинформативных методов диагностики, совершенствованием хирургических методик и анестезиологического обеспечения активная тактика в лечении данной категории больных применяется все чаще. При этом, несмотря на явные успехи, остается множество нерешенных вопросов. По-прежнему нет единства в выборе вида и объема оперативного вмешательства, разноречивы мнения о целесообразности применения и способе дополнительной фиксации. Частота повторных оперативных вмешательств у рассматриваемой категории больных остается достаточно высокой. В целом же результаты последних исследований доказали эффективность хирургического лечения с применением новых технологий у пожилых пациентов.
Основными принципами разработанной нами тактики хирургического лечения, базирующейся на предложенном классифицировании дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, являются полноценная декомпрессия содержимого позвоночного канала и максимально возможная реконструкция ПДС.
В 1-й группе больных, где преобладала одновекторная компрессия, были использованы щадящие методы декомпрессии и стабилизации. Однонаправленность компрессии давала возможность произвести устранение компримирующего агента, не затрагивая основных опорных структур. Последующее выполнение динамической межостистой стабилизации приводило к восстановлению нормальных анатомических взаимоотношений в ПДС (устранение инклинации или подвывиха в межпозвонковых суставах, увеличение высоты межпозвонкового пространства и межпозвонкового отверстия, устранение дегенеративной нестабильности). При этом сокращалась продолжительность хирургического вмешательства и уменьшалась интраоперационная травма.
Во 2-й группе больных циркулярная (многонаправленная) компрессия содержимого позвоночного канала возникала вследствие декомпенсации дегенеративного процесса, который проявлялся грубым нарушением анатомии (циркулярный стеноз, дегенеративный сколиоз) и статики (дегенеративная нестабильность, дегенеративный спондилолистез) позвоночного столба. С целью полноценной декомпрессии и воссоздания нормальных анатомических взаимоотношений (внутреннего диаметра позвоночного канала, сагиттального и фронтального баланса), а также для устранения имеющейся нестабильности и профилактики ятрогеной нестабильности у больных этой группы выполнялись расширенные задние декомпрессионные операции с обязательной ригидной стабилизацией. Во всех случаях производилась ламинэктомия с последующей жесткой стабилизацией сегмента. При наличии дегенеративных деформаций с изменением фронтального и/или сагиттального баланса позвоночного столба осуществлялась инструментальная коррекция. При уменьшении межтелового пространства более чем на 50% от исходной величины производился межтеловой спондилодез. Использовались технологии заднелатерального межтелового спондилодеза (PLIF) с применением инструментария «Medthronic Sofomor Danek» (Interfix) производства США и трансфораминального спондилодеза. (TLIF) с использованием инструментария «De Pue» (Leopard), США.
В результате проведенного лечения у пациентов значительно уменьшились болевые ощущения и улучшились показатели повседневной активности. Таким образом, дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения и его объема позволил добиться снижения частоты осложнений и существенно улучшить качество жизни пожилых пациентов.