3. Дегенеративные заболевания позвоночника

Результаты

В 1-й группе в 2 (4%) случаях возникли интра-операционные осложнения: перелом остистого от­ростка при установки межостистого имплантата и повреждение твердой мозговой оболочки во время флавэктомии вследствие рубцово-спаечного про­цесса в позвоночном канале. В раннем послеопера­ционном периоде также в 2 случаях наблюдались общехирургические осложнения в виде поверх­ностного нагноения послеоперационной раны.

Во 2-й группе в 2 (5%) случаях произошло повреждение твердой мозговой оболочки в связи с выраженным рубцово-спаечным процессом, в 1 (3%) случае имела место некорректная уста­новка транспедикулярного винта. В раннем после­операционном периоде у 1 (3%) больного отмеча­лась глубокая инфекция послеоперационной раны с развитием септического состояния и у 1 (3%) па­циента — образование ликворной кисты.

Для оценки результатов лечения использова­лись стандартизованные шкалы — Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и Oswestry Disability Index (ODI). Тестирование проводилось в предопе­рационном, раннем послеоперационном периоде (в срок до 3 мес) и позднем послеоперационном периоде (в срок до 36 мес). Полученные результа­ты представлены в табл. 4 и 5.

Динамика показателей ВАШ и ODI свидетель­ствовала о значительном уменьшении болевого синдрома и увеличении повседневной активности пациентов в раннем послеоперационном периоде, а также о стойкости достигнутого эффекта.

Обсуждение

До последнего времени в лечении дегенера­тивно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожило­го и старческого возраста ведущее место зани­мал консервативный метод, что было связанно с рядом особенностей пожилых пациентов. Сома­тическая отягощенность, высокий анестезиоло­гический риск, наличие остеопоротичских изме­нений костной ткани служили препятствием для полноценного хирургического лечения таких больных. В последние десятилетия в связи с появлением высокоинформативных методов диагностики, совершенствованием хирургичес­ких методик и анестезиологического обеспечения активная тактика в лечении данной категории больных применяется все чаще. При этом, несмотря на явные успехи, остается мно­жество нерешенных вопросов. По-прежнему нет единства в выборе вида и объема оперативного вмешательства, разноречивы мнения о целесо­образности применения и способе дополнитель­ной фиксации. Частота повторных оперативных вмешательств у рассматриваемой категории больных остается достаточно высокой. В целом же результаты последних исследо­ваний доказали эффективность хирургического лечения с применением новых технологий у по­жилых пациентов.

Основными принципами разработанной нами тактики хирургического лечения, базирующейся на предложенном классифицировании дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, являются полноценная декомпрессия содержимого позвоночного канала и максимально возможная реконструкция ПДС.

В 1-й группе больных, где преобладала одновекторная компрессия, были использованы щадя­щие методы декомпрессии и стабилизации. Одно­направленность компрессии давала возможность произвести устранение компримирующего агента, не затрагивая основных опорных структур. После­дующее выполнение динамической межостистой стабилизации приводило к восстановлению нор­мальных анатомических взаимоотношений в ПДС (устранение инклинации или подвывиха в межпоз­вонковых суставах, увеличение высоты межпоз­вонкового пространства и межпозвонкового отвер­стия, устранение дегенеративной нестабильности). При этом сокращалась продолжительность хирур­гического вмешательства и уменьшалась интраоперационная травма.

Во 2-й группе больных циркулярная (многонап­равленная) компрессия содержимого позвоночного канала возникала вследствие декомпенсации де­генеративного процесса, который проявлялся гру­бым нарушением анатомии (циркулярный стеноз, дегенеративный сколиоз) и статики (дегенератив­ная нестабильность, дегенеративный спондилолистез) позвоночного столба. С целью полноценной декомпрессии и воссоздания нормальных анато­мических взаимоотношений (внутреннего диамет­ра позвоночного канала, сагиттального и фронтального баланса), а также для устранения имеющейся нестабильности и профилактики ятрогеной неста­бильности у больных этой группы выполнялись расширенные задние декомпрессионные операции с обязательной ригидной стабилизацией. Во всех случаях производилась ламинэктомия с последу­ющей жесткой стабилизацией сегмента. При на­личии дегенеративных деформаций с изменением фронтального и/или сагиттального баланса позво­ночного столба осуществлялась инструментальная коррекция. При уменьшении межтелового про­странства более чем на 50% от исходной величины производился межтеловой спондилодез. Использо­вались технологии заднелатерального межтелово­го спондилодеза (PLIF) с применением инструмен­тария «Medthronic Sofomor Danek» (Interfix) про­изводства США и трансфораминального спонди­лодеза. (TLIF) с использованием инструментария «De Pue» (Leopard), США.

В результате проведенного лечения у пациен­тов значительно уменьшились болевые ощущения и улучшились показатели повседневной активнос­ти. Таким образом, дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения и его объема позволил добиться снижения частоты ос­ложнений и существенно улучшить качество жиз­ни пожилых пациентов.