1. Перелом тел шейных позвонков

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Патологический перелом тел позвонков отно­сится к редким, но достаточно тяжелым видам повреждений шейного отдела позвоночника. Перелому предшествует деструкция костной ткани онкологической или воспалительной природы. Ввиду этого для возникновения перелома не требуется воздействия значительной разруша­ющей силы. Вместе с тем при данном виде травмы возможна грубая деформация позвоночника с уг­ловым локальным кифозом, развитием нестабиль­ности и компрессией спинного мозга и корешков.

Единой концепции лечения этой патологии нет. Онкологи считают данный контингент больных малоперспективным и предпочитают консерватив­ную тактику. Однако последние годы ознаме­новались значительной радикализацией подходов к лечению с разработкой и внедрением в практику декомпрессионно-стабилизирующих операций передним доступом. Осторожность ор­топедов в отношении реконструктивных операций при неспецифическом спондилите объяснима опас­ностью генерализации инфекции или раневых осложнений.

Имеются противоречия в оценке эффективнос­ти разных способов спондилодеза у рассматривае­мой категории больных. Костно-пластическая ста­билизация критикуется ввиду необходимости дли­тельной иммобилизации шеи в послеоперационном периоде. Это негативно сказывается на реабили­тации и восстановлении работоспособности паци­ентов. Спондилодез с применением имплантатов получил большее распространение. Однако этот вид стабилизации не исключает поздних ортопедических осложнений по причине биологической и механической несостоятельности блока кость—металл, что подтверждается много­летним опытом эндопротезирования крупных сус­тавов.

Материалы и методы

Исследуемую группу составили 32 больных с патологическими переломами тел шейных по­звонков, находившихся на лечении в базовых кли­никах в период с 1998 по 2008 г. Все больные были госпитализированы по каналу скорой помощи в течение первых суток после возникновения пе­релома. Механизм травмы типичный — резкое дви­жение головой и шеей (в том числе у 2 больных — при проведении мануальной терапии).

Онкологический анамнез был известен у всех 18 больных с метастатическим поражением позвон­ков. Локализация первичной опухоли — преиму­щественно молочная железа (15 больных). Из 12 больных с неспецифическим спондилитом до пе­релома диагноз был поставлен у 8, в 4 случаях воспалительная природа деструкции тела позвон­ка установлена при обследовании в нашей клини­ке. У 2 больных природа деструктивного процесса вызывала сомнения, диагноз фиброзно-кистозной дисплазии был поставлен по результатам гистоло­гического исследования операционного материала.

У всех пациентов присутствовал острый боле­вой синдром, при этом у 21 преобладала корешко­вая боль, у 11 боль носила локальный характер типа цервикалгии. У 23 больных отмечалась миелопатия средней степени выраженности, у 7 кон­статировано наличие параличей и нарушений функ­ции тазовых органов. В соответствии с классифи­кацией Frankel по тяжести неврологических на­рушений больные распределялись следующим образом: группа А — 2, В — 5, С — 16, D — 7. У 2 больных отчетливые неврологические наруше­ния отсутствовали, но имелся острый болевой синд­ром — они были отнесены к группе Е по Frankel.

В определении показаниий к оперативному ле­чению мы придерживаемся нейроортопедической концепции. Наличие компрессии спинного мозга, солитарное поражение, нестабильный характер перелома являются показанием к операции. Дан­ная концепция определяла и объем диагностичес­ких исследований, включавших топическую диаг­ностику и поиск дополнительных очагов пораже­ния с применением современных методов (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфии и др.). Однако в случае грубой компрессии спинного мозга или нарастания прояв­лений спинальной патологии программу исследо­ваний сокращали. В среднем продолжительность диагностического поиска до операции составляла 5 дней.

Примечательно, что в анализируемой группе больных выявлено поражение тела одного позвон­ка и соседних дисков, хотя известна вероятность распространения деструктивного процесса на не­сколько позвонков. По нашему мнению, именно воз­никновение патологического перелома способство­вало ранней диагностике деструктивного процесса ввиду острого развития болевого синдрома и нев­рологических осложнений.

Согласно современным требованиям, предъяв­ляемым к хирургическому лечению, операция пре­следовала цель декомпрессии спинного мозга и ста­билизации пораженных позвоночных сегментов путем замещения тела позвонка. При этом заме­щение тела позвонка должно соответствовать пер­вично-стабильному спондилодезу с обеспечением возможности ранней реабилитации больных в пос­леоперационном периоде. Мы использовали в ка­честве эндофиксатора конструкцию из углеродно­го материала «Остек». Последнюю внедряли в пазы, сформированные в телах здоровых позвонков, с дополнительной фиксацией в них костным це-ментом (способ спондилодеза по А.И. Проценко). На углеродный имплантат укладывали рыхло гра­нулы биокомпозитного материала «КоллапАн». Этот материал обладает остеокондуктивными свой­ствами, являясь по сути матрицей для новооб­разования кости. Кроме того, он импрегнирован антибиотиками широкого спектра действия в целях профилактики раневой инфекции.