Результаты

При применении для фиксации лобкового сим­физа реконструктивных пластин в 10 (23,2%) случаях отмечены переломы и миграция пластин и винтов. Реконструктивные пластины, фиксирую­щие лонные кости только в одной — фронтальной плоскости, не выдерживали постоянной вертикаль­ной нагрузки, что приводило к их перелому по ли­нии свободного отверстия в проекции лонного со­членения или миграции винтов. При использова­нии специальной тазовой пластины миграции или перелома фиксатора не выявлено ни в одном слу­чае, у всех больных получен хороший функцио­нальный результат.

Несмотря на то что срок наблюдения за паци­ентами, оперированными с применением системы J-plate, составляет от 6 мес до 1,5 лет, во всех слу­чаях получены положительные результаты. 19 па­циентов ходят без дополнительных средств опоры, не хромая; 2 больных периодически испытывают боли и пользуются тростью для дополнительной опоры. В группе пациентов с множественными повреждениями тазового кольца, включавшими перелом дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра, ни в одном случае не отмечено асептического некроза головки бед­ренной кости.

Суммарно хорошие функциональные результа­ты (отсутствие боли и хромоты, восстановление объема движений в суставах нижних конечностей, возвращение пациента к прежней трудовой дея­тельности) получены у 78% больных с нестабиль­ными повреждениями таза. У 8% пациентов с мно­жественными переломами таза, в том числе верт­лужной впадины, в дальнейшем развился коксартроз и асептический некроз головки бед­ренной кости, потре­бовавший эндопротезирования тазо­бедренного сустава. 14% пострадавших получили группу ин­валидности в связи с последствиями пе­ренесенных внетазо-вых повреждений (тяжелая черепно-мозговая травма).

Клинический при­мер (рис. 5). Боль­ной О ., 26 лет, полу­чил травму в результа­те падения с мотоцик­ла. Доставлен в реани­мационное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского через 40 мин. В процессе обследова­ния, проводившегося на фоне противошо­ковых мероприятий, поставлен диагноз: сочетанная травма — закрытая травма груди, перелом IV-VIII ребер справа с повреждением ткани легкого, тканевая эмфизема; перелом левой подвздош­ной кости и левой вертлужной впадины, разрыв лобково­го симфиза, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Наложено скелетное вытяжение за мыщелки левой бедренной кости. На 8-е сутки больной переведен в отделение сочетанной и множественной травмы. На 14-е сутки с момента травмы произведен остеосинтез перед­него отдела таза, левой вертлужной впадины длинной ре­конструктивной пластиной J-plate и левого крестцово-под­вздошного сочленения короткими реконструктивными пластинами. На 21-е сутки после операции пациент начал ходить с помощью костылей в тазовом бандаже. На 39-е сутки с момента травмы выписан на амбулаторное лече­ние. Функциональный результат через 1 год хороший: па­циент ходит без дополнительных средств опоры, не хро­мает, болей нет, движения в суставах нижних конечнос­тей в полном объеме, продолжает ездить на мотоцикле.



При переломах дна вертлужной впадины и в сроки 2-4 нед с момента травмы репозицию фраг­ментов осуществляли специальными тазовыми щипцами Farabeuf с опорой на «технологические» винты, введенные в отломки лонных и подвздош­ных костей. После фиксации отломков пластиной «технологические» винты удаляли, остеосинтез заканчивали костной алло- или аутопластикой. Раны промывали, дренировали и ушивали.

Фрагменты крыла подвздошной кости фикси­ровали короткой (5-6 отверстий) реконструктивной пластиной, которую устанавливали в подвз­дошной ямке из разреза по гребню подвздошной кости (13 операций). Репозицию отломков осуще­ствляли специальным пуговчатым шилом «пика­дор» или джойстиком (винт Шанца), введенным в крыло подвздошной кости.

Восстановление заднего полукольца таза

Остеосинтез заднего комплекса таза выполня­ли только при разрывах крестцово-подвздошного сочленения более 6 мм, что определяли при КТ таза и 3D реконструкции (102 операции). Если имелся вертикальный перелом крестца, оператив­ной фиксации его не требовалось. Фиксацию фраг­ментов крестцово-подвздошного сочленения про­изводили двумя канюлированными винтами, вво­димыми через кожные разрезы 0,7 см по спице-направителю под контролем электронного оптичес­кого преобразователя, или короткими реконструк­тивными пластинами, устанавливаемыми через внутритазовый доступ. При застарелых разрывах крестцово-подвздошного сочленения и выражен­ном вертикальном смещении или наличии костно­го дефекта, как правило, фиксиция канюлирован­ными винтами бывает недостаточной. Поэтому только в 2 случаях при застарелых разрывах крест­цово-подвздошного сочленения без выраженно­го смещения был произведен остеосинтез двумя канюлированными винтами. При наличии выра­женного вертикального смещения у 1 больного оно было устранено в стержневом АНФ; у 3 пациентов выполнены остеотомия крыла подвздошной кости, одномоментное устранение вертикального смеще­ния и во всех 4 случаях произведен остеосинтез широкой пластиной АО на 10-14 отверстий с кост­ной аллопластикой. В одном случае, когда имелся значительный дефект в области крестцово-подвз­дошного сочленения, но вертикальное смещение  отсутствовало, была выполнена костная аллоплас­тика дефекта с использованием композитного ма­териала «ChronOs», зона костной пластики пере­крыта титановой сеткой, фиксированной к крылу подвздошной кости и к крестцу, и произведен остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения широкой пластиной АО на 12 отверстий.

Послеоперационное ведение больных



Для устранения диастаза лобкового симфиза нами предложено специальное компрессирующее приспособление — внешние тазовые струбцины, крепящиеся к операционному столу, которые по­зволяют устранять даже значительное расхожде­ние лонного сочленения (рис. 2).

Техника операции была следующая. Разрезом типа Pfannenstiel длиной 8 см, выполненным над лобковым симфизом, обнажали место его разрыва, производили точную репозицию фрагментов спе­циальным крючком, введенным в запирательное отверстие. Пластину укладывали на верхний край лонных костей, располагая выступы спереди. Фик­сировали спонгиозным винтом губчатую часть лоб­кового симфиза, через круглые отверстия пласти­ны фиксировали лонную кость кортикальными винтами сначала на одной стороне. После контро­ля репозиции аналогичным образом фиксировали другую сторону пластины к лонной кости. Оваль­ная форма отверстий под спонгиозные винты по­зволяла выполнить дополнительную компрессию во время операции, что повышало эффект лече­ния. Далее через отверстия в выступах пластины в переднезаднем направлении симметрично вво­дили два кортикальных винта. Блокировка плас­тины в разных плоскостях повышала стабильность остеосинтеза и прочность конструкции пластина— кость. Рану промывали, дренировали и ушивали.



Послеоперационное ведение больных

Дренаж удаляют через 24-48 ч. Иммобилиза­ция продолжается 7-10 дней. На 2-3-й день при удовлетворительном общем состоянии больного начинают физиотерапевтическое лечение, на­правленное на устранение болевого синдрома, уменьшение отека тканей. Параллельно с физио­терапией проводят лечебную гимнастику. На 2— 3-й день назначают пассивные упражнения. Руку временно освобождают от ортеза. На плоскости стола пациент выполняет сгибательные и разги-бательные движения без напряжения соответ­ствующих мышц. На 5-6-й день добавляют ста­тическое напряжение мышц. Занятия гимнасти­кой проводятся 2-3 раза в день по 12-15 мин. Предельная амплитуда движений определяется появлением боли. Активную гимнастику назначают через 3 нед после операции. Движения в оперированном суставе с нагрузкой начинают че­рез 1-1,5 мес после операции. Пациенты выпол­няют сгибание и разгибание в локтевом суставе и пронационно-супинационные движения предпле­чьем. Занятия продолжительностью 20—25 мин проводятся 2-3 раза в день. После процедуры руку укладывают на 10—15 мин в положении мак­симального сгибания, фиксируя его грузом, а за­тем на такое же время — в положении разгиба­ния в локтевом суставе, также с фиксацией.

В последующем пациентам не рекомендуется поднимать оперированной рукой груз более 3 кг.

Результаты

Результаты эндопротезирования локтевого су­става изучены в сроки от 1 года до 6 лет у 18 боль­ных — 10 женщин и 8 мужчин в возрасте от 16 до 52 лет.

При оценке результатов учитывали следующие признаки (в порядке значимости): ротационная и боковая устойчивость локтевого сустава, объем движений, функциональная способность конечнос­ти, боли, субъективная оценка пациентом исхода операции, степень восстановления профессиональ­ной трудоспособности, возвращение к прежней ра­боте. Отметим, что у больных с ригидностью лок­тевого сустава в первую очередь обращали внима­ние на достигнутый объем движений, при разбол­танности сустава — на ротационную и боковую устойчивость.

Результаты оценивали по трехбалльной систе­ме: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный.



Плечевую кость пересекают на уровне ямки локтевого отростка. При этом желательно сохра­нить треугольное расширение дистального отдела плечевой кости. Края ее опилов закругляют. Отсе­ченную часть плечевой кости удаляют.

Кости предплечья мобилизуются до уровня ве­нечного отростка локтевой и шейки лучевой кости. Головку лучевой кости резецируют, так как в пос­ледующем она может быть источником болевых ощущений и механическим препятствием при дви­жениях. Суставную часть локтевого и венечного отростков резецируют под прямым углом, остав­ляя костную площадку на месте локтевого отрост­ка для прикрытия ею площадки локтевой части эндопротеза.

Необходимым условием для проведения ранне­го восстановительного лечения после операции яв­ляется сохранение места прикрепления трехгла­вой мышцы плеча к локтевой кости. Для этого его отслаивают от локтевого отростка распатором. Та­кой прием значительно облегчает манипуляции на проксимальном отделе костей предплечья.

После формирования опилов костей диастаз между ними должен быть в пределах 3 см. Если диастаз мал, следует дополнительно резецировать плечевую кость — желательно без значительного удаления треугольного расширения. В противном случае целесообразно рассечь сухожилие трехглавой мышцы и затем ушить его с удлинением. При анкилозе локтевого сустава давностью около 1,5-2 лет предпочтительно до операции планировать удлинение сухожилия трехглавой мышцы.

Доступ к «болтающемуся» локтевому суставу заключается в выделении плечевой кости и прок­симального отдела костей предплечья с предвари­тельным выделением локтевого нерва на протя­жении. Дистальный отдел плечевой кости обраба­тывают с сохранением треугольного расширения. Кости предплечья опиливают аналогично тому, как описано выше. Диастаз между костями, как пра­вило, бывает достаточным, а ретракция сгибате­лей и разгибателей предплечья из-за мобильности сустава отсутствует, поэтому удлинения сухожи­лия трехглавой мышцы не требуется.

После мобилизации костей, образующих локте­вой сустав, костномозговой канал плечевой кости расширяют сначала шилом, а затем сверлом на протяжении участка, равного длине штифта пле­чевой части эндопротеза. Штифт плечевой части внедряют в образованное отверстие при помощи направителя (рис. 11).



Важное значение имеет состояние кожного по­крова локтевого сустава. Препятствием к приме­нению метода эндопротезирования может оказать­ся наличие большого количества грубых втянутых и спаянных с костями рубцов, поскольку при этом могут возникнуть трудности в ушивании тканей вокруг эндопротеза и существует опасность раз­вития некроза вследствие плохой регенерации рубцово-измененных тканей.

Предоперационное обследование больных

Обследование проводилось нами по единой схе­ме: изучались жалобы пациентов, определялись анатомические изменения и степень нарушения функции локтевого сустава и других сегментов, по показаниям выполнялись дополнительные обследования.

При костном и фиброзном анкилозе, контрак­туре больных беспокоило, как правило, отсутствие или ограничение движений в локтевом суставе, что создавало неудобства в самообслуживании и про­изводственной деятельности. У больных с «бол­тающимся» суставом основными были жалобы на неустойчивость, снижение силы конечности, повы­шенную утомляемость, возникновение боли после обычных физических нагрузок.

При изучении анатомических изменений обра­щали внимание на состояние мягких тканей, окру­жающих сустав, сохранение тонуса двуглавой и трехглавой мышц. Большое количество келоидных, спаянных с костью рубцов расценивали как ослож­няющее прогноз обстоятельство. Расположение же мягкотканных посттравматических рубцов суще­ственным образом влияло на характер операцион­ного доступа.

Отсутствие или резкое снижение тонуса дву­главой и трехглавой мышц делало невозможным восстановление движений в локтевом суставе. Сте­пень нарушения функции сустава определялась прежде всего объемом движений в нем и измене­нием силы сгибания предплечья.

При костном и фиброзном анкилозе активные и пассивные движения в локтевом суставе отсутство­вали, оценить силу сгибания не удавалось. У паци­ентов с контрактурой локтевого сустава отмеча­лось разной степени выраженности ограничение пассивных и активных движений при одинаковой силе сгибания больной и здоровой конечностей.

У пациентов с дефектами локтевого сустава («болтающийся» сустав) выявлялись ограничение активных движений в локтевом суставе, практи­чески полный объем пассивных движений при рез­ком снижении силы конечности.

Всем больным перед операцией проводилось рентгенологическое обследование: стандартная рентгенография локтевого сустава, а также (по по­казаниям) других сегментов и органов.



Набор инструментов. Для установки эндопро­теза ООО «Эндосервис» с учетом его особенностей разработаны специальные инструменты (применяемые наряду с общепринятыми хирургическими инструментами для эндопротезирования локтево­го сустава), в том числе направители для плечевой и локтевой частей протеза, рашпили для плечевой и локтевой кости, отвертка для фиксации стопора (рис. 8).

Направителъ для плечевой части эндопротеза предназначен для удерживания ее в правильном положении при имплантации и точного введения треугольных стабилизаторов в мыщелок плечевой кости. При внедрении плечевой части эндопротеза эти стабилизаторы должны находиться в одной плоскости с мыщелком плеча. Несовпадение плос­костей может привести к растрескиванию мыщел­ка. Кроме того, применение направителя предуп­реждает деформацию и нарушение гладкой поверх­ности плечевой части эндопротеза. Направитель состоит из корпуса с ручкой и двух выступов по концам. Один выступ — в виде округлой площад­ки под молоток, другой имеет форму квадрата. По размеру квадрат соответствует сквозному пазу в плечевой части эндопротеза.

При внедрении эндопротеза в плечевую кость с помощью этого инструмента довольно легко удает­ся совместить и привести в соответствие плоскости мыщелка плеча и треугольник стабилизаторов.



ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ЭНДОПРОТЕЗАМИ ООО «ЭНДОСЕРВИС»

В числе различных операций на локтевом сус­таве эндопротезирование прочно утвердилось в медицинской практике, являясь в ряде случаев методом выбора. Предложено большое число мо­делей эндопротезов из металлов, органических со­единений и их комбинаций. Однако проблема со­здания эндопротеза локтевого сустава оптималь­ной конструкции и обеспечения прочной и долго­вечной фиксации его к плечевой кости остается актуальной. Наиболее важными задачами являют­ся: создание новых и совершенствование имею­щихся конструкций эндопротезов локтевого сус­тава; уточнение показаний к операции; совершен­ствование техники оперативного вмешательства; совершенствование реабилитационного лечения в послеоперационном периоде.

Эндопротезы локтевого сустава могут быть раз­делены на две группы: 1) несвязанные эндопроте­зы, замещающие часть суставной поверхности или всю суставную поверхность костей, составляющих сустав, при целости связочных структур, обеспе­чивающих стабильность сустава; 2) связанные эн­допротезы с интерпозицией между плечевой и лок­тевой костями шарнирного компонента, обладаю­щего угловой и ротационной устойчивостью (шар­нирные или «петлевые» эндопротезы).

Основными требованиями к эндопротезам лок­тевого сустава являются:

•   максимальная биомеханическая адаптация кон­струкции;

•   максимально точное воспроизведение движений в локтевом суставе;

•   применение биологически инертных материалов;

•  минимальная резекция кости (с учетом перс­пективы возможной ревизионной операции).



Обсуждение

Начало эндопротезирования голеностопного сустава за рубежом, по данным иностранных ав­торов, относится к 1973 г., в России — к 1998 г. Редкость выполнения этой операции в нашей стра­не (и соответственно относительно незначительный клинический опыт) и большое число пациентов с показаниями к артропластике делают эндопро-тезирование голеностопного сустава актуальной проблемой отечественной ортопедии.

Датский ортопед Kofoed, один из разработчи­ков модели «Link S.T.A.R.», продолжающий ис­пользовать только эту модель, считает, что хи­рург, выполнивший 40~50 артропластик с приме­нением эндопротезов, приобретает опыт, позво­ляющий ориентироваться в проблеме. Сегодня мы близки к этому рубежу и предпринимаем по­пытку сравнить разные модели эндопротезов го­леностопного сустава, используемые в РНИИТО им. P.P. Вредена.

Создание, апробация двухкомпонентных эндо­протезов и отказ от их применения были последо­вательными этапами развития рассматриваемого направления и в зарубежной, и в отечественной ор­топедии. Трудности проектирования эндопроте­зов голеностопного сустава объясняются сложнос­тью анатомического объекта и многоплановостью его биомеханики. Это динамически сбалансирован­ный сустав, состоящий из двух берцовых и таран­ной костей, коллатеральных связок, суставной кап­сулы и дистального межберцового синдесмоза. Он окружен мышцами и сухожилиями и в сочета­нии с подтаранным суставом формирует единую функциональную систему. Тело таранной кости в зоне блока расширено в поперечнике спереди и асимметрично сужается кзади. Купол его закрыт

плафоном большеберцовой кости и лодыжками в сочетании с мощными связками, где дистальный межберцовый синдесмоз работает как эластичес­кая пружина. Тело таранной кости имеет форму усеченного конуса с большим латеральным и мень­шим медиальным радиусами, и таларная часть про­теза должна повторять эти параметры, чтобы сохранять биомеханический баланс системы. Эта деталь в модели «Link S.T.A.R.» покрывает тело та­ранной кости с трех сторон, что обязывает хирурга к большей мобилизации таранной кости. Последнее приводит к увеличению амплитуды движений сто­пы, что, с одной стороны, безусловно, положитель­но, но, с другой стороны, ухудшает условия крово­снабжения в этой области стопы.



Материалы и методы

С 1998 по 2008 г. в клинике института выполне­но 57 операций эндопротезирования голеностоп­ного сустава у 57 пациентов. Отдаленные резуль­таты прослежены у 45 из них. Были установлены следующие виды протезов (рис. 1): собственной конструкции — 6 (13,3%), «Link S.T.A.R.» — 26 (57,8%), «DePuy Mobility™» — 13 (28,9%). У 33 (73,3% больных операция произведена по по­воду последствий травмы, у 12 (26,7%) — по пово­ду заболевания голеностопного сустава. Средний возраст пациентов составлял 46 лет (от 22 до 72 лет). Мужчин было 19 (42%), женщин —26 (58%).

Эндопротезирование производилось из передне­го доступа при применении протезов «Link S.T.A.R.» и «DePuy Mobility» и из бокового доступа с удале­нием лодыжки при установке протезов собствен­ных конструкций. Операции выполнялись по стан­дартной методике с использованием специального инструментария. У 6 (13,3%) пациентов с послед­ствиями переломов костей заднего отдела стопы или повреждениями связок были произведены арт­родез подтаранного сустава или пластика связок — одномоментно с протезированием либо как под­готовительный этап.