3. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Обсуждение

В отделении эндопротезирования крупных сус­тавов ЦИТО за период с 1993 по 1995 г. произведе­но 147 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезами «Компомед». Практически во всех случаях в последую­щие 1-2 года потребовалось ревизионное вмеша­тельство из-за ранней дестабилизации обоих ком­понентов имплантата, вызванной значительным остеолизисом. По нашему мнению, этот процесс ин­дуцировали продукты износа некачественного по­лиэтилена вкладыша. Ножка эндопротеза имела небольшую площадь покрытия в верхней трети (как и у имплантата «Biomet», лишенного, впро­чем, недостатков, связанных с качеством СВМП) и почти полностью обнажалась под действием остеолитического процесса. Поэтому практически все ревизионные вмешательства по поводу нестабиль­ности эндопротеза «Компомед» заканчивались уда­лением обоих компонентов. Часто наблюдалась от­слойка металлоспонгиозного покрытия от метал­лической основы самих компонентов.

В связи с этим по рекомендации сотрудников отделения эндопротезирования ЦИТО в конструк­цию эндопротеза «ЭСИ» были внесены изменения: изменена технология производства и увеличена площадь структурированного покрытия. В дальней­шем при ревизионных операциях по поводу неста­бильности «ЭСИ» мы не отмечали отслойки метал-лоспонгиозы. Часто даже значительный остеолизис проксимального отдела бедренной кости, обнажав­ший подворотниковую область бедренного компо­нента на протяжении 2,5-3 см, не приводил к необ­ходимости удаления этого компонента благодаря его стабильности, обусловленной остеоинтеграцией в нижележащих отделах спонгиозного покрытия. Это подтверждают статистические данные нашего ис­следования, согласно которым от 28 до 55% ревизи­онных эндопротезирований по поводу нестабиль­ности «ЭСИ» заканчивались заменой только ацетабулярного компонента. В дальнейшем эндопротез претерпел несколько модификаций.

Во всех четырех группах клинических наблю­дений не было статистически значимых различий по половому составу пациентов и по видам патоло­гии, что позволило нам сделать акцент на изучении влияния технологических особенностей эндо­протеза «ЭСИ» на результаты лечения.

В 1-й группе на момент оценки преобладали не­удовлетворительные результаты лечения, прежде всего в связи с недолговечной биологической фик­сацией ацетабулярного компонента. Последнюю можно объяснить небольшой площадью структури­рованного покрытия, так как из общей площади компонента исключается площадь неструктуриро­ванных витков резьбы (обеспечивающих только первичную механическую стабильность в течение нескольких месяцев после имплантации) и суммар­ная площадь отверстий. Относительно большая пло­щадь контакта полиэтилена с костью через техно­логические и центральное отверстия приводит вследствие «текучести» полиэтилена и его износа (из-за отсутствия абсолютной неподвижности вкла­дыша при цанговом креплении к ацетабулярному компоненту) к активации макрофагальной реакции и остеолизису подлежащей кости.

Во 2-й группе результаты лечения оказались существенно лучше, хотя и были далеки от идеа­ла. Большие сроки службы имплантатов можно объяснить переходом к использованию головок из комохроммолибденового сплава и уменьшением числа технологических отверстий: износ полиэти­лена в силу трения стал меньше, площадь его кон­такта с костью также уменьшилась. Соответствен­но улучшилась «выживаемость» ацетабулярного компонента. Значительно более качественной ока­залась и фиксация бедренного компонента во 2-й группе по сравнению с 1-й, что наглядно прояви­лось существенным уменьшением числа случаев ревизионного эндопротезирования с необходимой заменой не только ацетабулярного, но и бедренно­го компонента. Все это можно объяснить исключи­тельно использованием комохроммолибденовой го­ловки с более низким коэффициентом трения, что приводит к уменьшению количества продуктов износа полиэтилена, которые, опускаясь под дей­ствием силы тяжести вниз под воротник эндопро­теза, вызывают остеолизис проксимального отде­ла бедренной кости. В литературе описаны случаи коррозии при контакте титановой шейки бедренного компонента с комохромом головки, однако в нашей практике подобных случаев не встречалось, хотя при ревизионном эндопротези­рований мы всегда тщательно осматривали шейку и головку. Альтернативой паре трения полиэтилен — комохром является пара полиэтилен — керамика, но поскольку качественной отечественной керамики нет, мы это сочетание не использовали.