1. Перелом шейки бедренной кости

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

 Широкое внедрение эндопротезирования тазобедренного сустава в повседневную клиническую  практику коренным образом изменило отношение ортопедов к лечению переломов шейки бедренной кости. Утратил свою актуальность тезис «сраще­ние перелома шейки бедра любой ценой». Приме­нение современных тотальных протезов и в пока­занных случаях — гемипротезов позволяет в ко­роткие сроки восстановить прежнее качество жиз­ни пациентов.

В клинику травматологии и ортопедии, обслу­живающую взрослое население 650-тысячного города Ярославля, ежегодно госпитализируется 200-220 пациентов с переломами шейки бедрен­ной кости. Мы добились максимальной госпитали­зации пациентов с переломами проксимального сегмента бедренной кости в пределах города. Пос­ле обследования неоперабельными признаются только 3,75% больных.

Выбор тактики лечения — остеосинтез или эндопротезирование определяется видом перелома, возрастом пациента и сроками после получения травмы. При аддукционных переломах пациентам моложе 60 лет мы выполняем остеосинтез по АО тремя канюлированными винтами. Пострадав­шим старше 60 лет считаем показанным эндопротезирование. При абдукционном переломе больным моложе 60 лет производим остеосинтез, лицам старше 60 лет разрешаем ходьбу с костылями и нагрузку. В случае появления смещения отломков выполняем эндопротезирование. Имеет значение и стабильность перелома. Если после репозиции на операционном столе выявляется дефект шейки, остеосинтез перелома будет несостоятельным, и с согласия больного, полученного до операции, мы переходим на эндопротезирование.

За последние 5 лет остеосинтез произведен 18,5% больных, тотальное замещение сустава — 30,5%, гемиартропластика — 51%.

Тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости:

Проведен анализ 399 случаев тотального замещения тазобедренного сустава (у 272 женщин и 127 мужчин), выполненного за период с 1994 по 2003 г. при субкапитальных переломах. У 27 боль­ных данное вмешательство проводилось по поводу несросшихся переломов после остеосинтеза раз­личными фиксаторами. Все пострадавшие этой группы были моложе 60 лет, при обращении в кли­нику являлись инвалидами, причем инвалидность была обусловлена последствиями травмы. У 372 пострадавших тотальное эндопротезирование та­зобедренного сустава выполнялось в качестве пер­вичной процедуры. Время с момента получения травмы до операции в этой группе колебалось от 6 сут до нескольких месяцев.

Подавляющее большинство пострадавших (81,5%) были старше 60 лет. У молодых пациентов показанием к первичной тотальной артропластике явились поздний срок обращения в клинику (во всех случаях более 2 нед с момента травмы), а также оскольчатый характер перелома с нали­чием костных дефектов головки и шейки бедра.

Небольшое количество пациентов старше 75 лет (8,5%) объясняется тем, что у таких больных мы считаем целесообразным выполнять гемиартропластику. Показания к тотальному эндопротезированию в данной возрастной группе ставятся лишь в тех случаях, когда биологический возраст пациента явно меньше паспортного.

Состояние здоровья, оценивавшееся в соответ­ствии с критериями Американской анестезиоло­гической ассоциации (см. примечание к табл. 1), у 53 пострадавших было отличным, у 79 — хоро­шим, у 181 — удовлетворительным, у 86 — по­средственным. Пострадавших, состояние здоровья которых оценивалось бы как плохое, в анализиру­емой группе не было.

При выполнении эндопротезирования мы ис­пользуем задний доступ Кохера—Лангенбека. К его преимуществам относятся простота, малая травматичность, широкий обзор, хороший доступ к верт-лужной впадине, невысокая частота гетеротопической оссификации.

Применялись различные системы тотальных протезов как отечественного, так и зарубежного производства. У 245 больных были установлены отечественные биметрические тотальные протезы с резьбовой чашкой, цилиндрическим вкладышем и проксимальным пористым покрытием ножки («Синко», «ЭСИ», «Ортотех»). Из 245 протезов 210 имели титановую головку, 35 — комохромовую. В исключительных случаях (25 больных) при от­сутствии первичной стабильности ножки на фоне остеопороза использовали костный цемент. При­меняемые версии эндопротезов имели чашки раз­мером от 46 до 62 мм с шагом 2 мм, ножки разме­ром от 7 до 16 мм с шагом 1 мм. Дизайн имплантата позволял добиться его стабильной фиксации за счет точного соответствия костномозговому кана­лу. Помимо биметрических протезов, у 54 постра­давших использовали протезы с вбиваемой чаш­кой и ножкой дистальной фиксации фирмы «Син­ко». Столь частое применение отечественных бес­цементных протезов было продиктовано прежде всего экономическими соображениями, так как дан­ные имплантаты приобретались централизованно за счет бюджетного финансирования.