3. Перелом шейки бедренной кости

Гемиартропластика при переломах шейки бедренной кости

Широкое внедрение в повседневную клиничес­кую практику тотального эндопротезирования та­зобедренного сустава привело к резкому умень­шению числа операций гемиартропластики. В со­временной русскоязычной литературе, посвящен­ной вопросам эндопротезирования, тема гемипротезов практически не рассматривается. Однако, располагая опытом выполнения гемиартропласти­ки с 1976 г. (более 1000 операций), мы убежде­ны, что этой операции принадлежит весомое место в системе реабилитации пациентов с переломами шейки бедра. При оптимизации показаний, по на­шим данным, около 50% пациентов с рассматрива­емой патологией нуждаются именно в подобном вмешательстве. Основной проблемой является оп­ределение показаний и выбор протеза. Для этого с середины 90-х годов прошлого столетия мы пользу­емся системой клиники Lachey (табл. 1 и 2).

Много­факторный анализ, учитывающий возраст паци­ента, состояние его здоровья, предполагаемый срок жизни после операции, двигательную активность, качество кости, позволяет с помощью балльной оценки выбрать пострадавшему с переломом шей­ки бедра тип эндопротеза. Показания к артропластике униполярным гемипротезом ставятся боль­ным, набравшим 10 и менее баллов.

Многие годы единственным доступным имплантатом для гемиартропластики был протез Мура—ЦИТО. Достоинства и недостатки этого имплантата хорошо известны. Ограниченное чис­ло типоразмеров ножки (версии, выпускавшиеся в 80-е годы, имели три типоразмера) не позволя­ло получить ее первично-стабильную фиксацию в костномозговом канале, а при попытках закли­нивания ножки с помощью аутотрансплантата из удаленной головки и части шейки бедра требова­лось ограничить нагрузку на оперированную ко­нечность до перестройки трансплантатов, что час­то оказывалось невозможным у пожилых паци­ентов. Наличие более длинной по сравнению с оригинальным протезом Moor шейки, с одной сто­роны, приводило к натяжению ягодичных мышц, что, по замыслу авторов, должно было стабили­зировать эндопротез, с другой стороны, латерализовало ось ротационных движений нижней ко­нечности и формировало рычаг, увеличивающий опасность вывиха протеза в раннем послеопера­ционном периоде. Избыточное натяжение ягодич­ных мышц вызывало также усиление давления металлической головки имплантата на хрящ вертлужной впадины, что убыстряло процесс его раз­рушения. Биомеханическое несовершенство им­плантата требовало длительного периода обездви­живания пациента в послеоперационном периоде (постельный режим около 3 нед) и применения деротационного сапожка для профилактики вы­виха. Большой срок гиподинамии после оператив­ного вмешательства зачастую приводил к таким нежелательным последствиям, как формирование глубоких пролежней, развитие гипостатических пневмоний, фатальных тромбоэмболии, срыв ком­пенсации сопутствующей сердечно-легочной па­тологии. Однако мы далеки от попытки огульной критики данного имплантата, на протяжении мно­гих десятилетий являвшегося единственным в своем роде и позволившего вернуть радость дви­жения многим тысячам пациентов.

С 1997 г. в клинике используются модульные униполярные гемипротезы. 165 протезов комп­лектовались из титанового биметрического бед­ренного компонента с пористым покрытием про­ксимальной части (эндопротез фирмы «Синко» с толщиной ножки 7-17 мм с шагом в 1 мм) и тита­новых головок с шагом в 2 мм (42-54 мм) фирмы «Остеосинтез» (г. Рыбинск). Биомеханика взаимо­действия биметрической ножки с костью прокси­мального отдела бедра позволяет равномерно рас­пределить возникающие напряжения по всей по­верхности контакта, уменьшить эффект «шунти­рования» нагрузок. Пористое покрытие прокси­мальной части способствует достижению первич­ной стабильности.

Дальнейшее развитие этого направления при­вело к появлению нового униполярного модульно­го протеза производства фирмы «ЯРТЭЗ», г. Ры­бинск (лицензия Министерства здравоохранения РФ № 015574) и его широкому внедрению в кли­ническую практику. Имплантат является бесце­ментным модульным (разборным) эндопротезом, имеющим бедренный компонент полного контакта и головку размером 42-56 мм с шагом в 2 мм. Ди­зайн ножки при наличии полного модельного ряда из 9 типоразмеров позволяет получить первичную стабильность без использования костного цемента. С 2002 по 2004 г. в клинике с использованием этого протеза выполнено 290 операций гемиартропластики у 286 пациентов в возрасте от 76 лет до 101 года (четверо оперированы с двух сторон с раз­личными временными интервалами).