2. Лечение осложнений после протезирования

Сохранные операции были выполнены у 7 пациентов молодого и среднего возраста (за исклю­чением одной больной) при стабильном положении компонентов имплантата. В одном случае эндопротез был сохранен у пожилой женщины — чтобы избежать затягивания операции и активизировать пациентку в более короткие сроки. При выполне­нии сохранных операций после иссечения свище­вых ходов, удаления грануляционной ткани вок­руг эндопротеза, секвестрнекрэктомии суставных концов в обязательном порядке меняли полиэти­леновый вкладыш, рану обильно промывали анти­септиками, осуществляли активное дренирование до троекратного получения «чистых» посевов из промывных вод.

У 71 больного эндопротез был удален. Опера­цию выполняли под наркозом, в положении паци­ента на здоровом боку. После прокрашивания сви­щевого хода раствором бриллиантового зеленого

по послеоперационному рубцу осуществляли дос­туп к эндопротезу с иссечением свища, иссекали все патологические прокрашенные ткани. После обнажения большого вертела оценивали состояние костной ткани. При невыраженном остеомиелити-ческом процессе большой вертел старались сохра­нить, резецируя лишь его верхушку с прикрепля­ющимися к ней мышцами. В последующем это об­легчало вправление бедра в вертлужную впадину. При наличии выраженного воспаления произво­дили обширную резекцию вертела, головку проте­за вывихивали в рану и удаляли. Извлекали бед­ренный компонент. Костную ткань проксимально­го отдела бедра резецировали в пределах относи­тельно здоровых тканей, при наличии костного це­мента последний удаляли с помощью долот, кост­ных ложек и рассверливанием. Костномозговой канал санировали. Затем удаляли вертлужный компонент эндопротеза. Ложе зачищали костными ложками, при наличии костного цемента удаляли его. Нередкими были случаи, когда имелся дефект дна вертлужной впадины.

Рану обильно промывали растворами антисеп­тиков. Проксимальный отдел бедренной кости вправляли в вертлужную впадину, при этом конечность отводили на 40-45° к оси туловища. Ассистент удерживал бедро в таком положении. К вертлужной впадине подводили трубчатый широкий дренаж, другую дренажную трубку ус­танавливали подфасциально, в толще мышечной ткани. Выполнение разного рода мышечной плас­тики для закрытия раны в условиях гнойной ин­фекции мы считаем противопоказанным, так как это может привести к усугублению инфекционно­го процесса. Для уменьшения остаточной полости рану ушивали послойно, глубокий слой швов де­лали также съемным. Рану прошивали в глубине, предпочтительно монофиламентными нитями, ко­торые выводили наружу кпереди от раны и завя­зывали на марлевом шарике или силиконовой трубке. Следующим рядом швов ушивали кожу и подлежащие ткани. Таким образом удавалось максимально уменьшить остаточную полость раны, а все швы являлись съемными, что позволяло не допускать развития лигатурных свищей в после­операционном периоде.

Удерживая ногу в положении отведения, паци­ента укладывали на спину, конечность фиксиро­вали деротационной шиной. В таком положении больной находился до 5 нед. Этот срок был доста­точным для формирования в зоне операции руб­цов, способных удерживать бедро в заданном положении и позволяющих вертикализировать пациента.

В послеоперационном периоде с первых дней начинали занятия ЛФК. Проводили дыхательную гимнастику, статические упражнения для нижних конечностей. В течение всего периода постельного режима применяли эластичное бинтование конеч­ностей. Спустя неделю разрешали пациентам присаживаться в постели, активно сгибать опериро­ванную конечность в коленном суставе. Швы, в том числе глубокие, снимали на 15—16-е сутки. Ежед­невно проводили перевязки с обильным промыва­нием дренажей антисептиками (водный раствор хлоргексидина или лавасепта), рану активно дре­нировали. Дренажи удаляли после троекратного получения отрицательных результатов посевов промывных вод и при отсутствии обильного отде­ляемого.

Через 5 нед после операции пациентов вертикализировали, используя костыли, с отведением конечности и компенсацией ее укорочения утол­щенной подошвой обуви. В дальнейшем приступа­ли к ходьбе с костылями в ортопедической обуви. Приводить бедро не разрешали до 6 мес. Нагрузку на конечность постепенно увеличивали до полной к 6-8 мес. Приведение бедра осуществляли посте­пенно, этапно укорачивая «платформу» на обуви по 1 см в неделю.