1. Эндопротезирование голеностопного сустава

ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА В РОССИЙСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМ. P.P. ВРЕДЕНА

Эндопротезирование голеностопного сустава относится к редким видам тотального замещения крупных суставов конечностей и используется лишь в единичных отечественных клиниках.

Повреждения голеностопного сустава занима­ют в зависимости от времени года первое—второе место среди травм крупных суставов. Некоторые авторы ставят тяжелые повреждения голеностоп­ного сустава на первое место среди причин выхода на инвалидность от травм опорно-двигательной системы и их последствий.

Успехи в области эндопротезирования тазобед­ренного и коленного суставов навели хирургов-ор­топедов на мысли о возможности выполнения вмес­то артродезирования артропластику голеностоп­ного сустава при его заболеваниях и последствиях травм. Результаты первых таких операций часто оказывались неудовлетворительными. Это было связано с особенностями сустава — меняющейся при движении его площадью, большой нагрузкой (четырехкратно превышающей массу тела паци­ента), тенденцией к дислокации и нестабильности протеза, преимущественно молодым возрастом па­циентов и соответственно их высокой активностью, а также с пренебрежением к биомеханике сустава со стороны хирургов и инженеров.

С момента первого эндопротезирования голе­ностопного сустава, выполненного в 1973 г., сме­нилось три поколения протезов. Первые два поколения имплантатов были двухкомпонентными, с цементной (первое поколение) и бесцемент­ной (второе) фиксацией. Эти поколения эндопротезов поставили больше вопросов, чем дали отве­тов. Из-за плохо сконструированных инструмен­тов для имплантации возникали технические сложности с установкой компонентов. Костный цемент, использовавшийся для фиксации, часто выдавливался за пределы эндопротеза во время его установки. При установке конструкций пер­вого поколения необходимо было резецировать сус­тавные поверхности на значительную глубину кости — в результате губчатая кость не могла обеспечить достаточную опору для костного це­мента, что приводило к миграции имплантатов в дистальный метаэпифиз большеберцовой кости и тело таранной кости. Кроме того, из-за малого объема мягких тканей, окружающих зону вме­шательства, и хирургической травмы затрудня­лось заживление послеоперационной раны. Эндопротезы следующего — третьего поколения оказались более совершенными.

К настоящему времени показания и противопо­казания к эндопротезированию голеностопного сус­тава сформулированы достаточно четко.

Показа­ний существует три:

• деструкция костной и хрящевой ткани сустав­ных поверхностей различного генеза, соответству­ющая IV—V стадии дегенеративно-дистрофичес­кого процесса по Larsen, или II—III стадии дегене­рации по Н.С. Косинской, с характерными призна­ками остеоартроза (снижение высоты суставной щели, субхондральный склероз, краевые костные разрастания, кистовидная перестройка);

• контрактура или анкилоз сустава, сопровожда­ющиеся выраженным болевым синдромом (неко­торые авторы предлагают брать больного на опе­рацию только с такой сильной болью, при которой единственной альтернативой является артродез голеностопного сустава);

•  ревматоидные изменения сустава. Противопоказаний значительно больше: выра­женная вальгусная или варусная девиация стопы (более 25-30°) за счет деформации таранной кости или подвывиха в голеностопном и/или подтаранном суставе; значительная нестабильность голено­стопного сустава; гнойная инфекция в области сто­пы и голени; выраженные анатомические измене­ния в области сустава (например, отсутствие од­ной из лодыжек или сильная деформация плафо­на и пилона большеберцовой кости); общая ослабленность организма или недавно перенесенные ин­фекционные заболевания; длительное лечение сте­роидными препаратами непосредственно перед операцией; выраженный остеопороз в дистальных отделах голени и стопы; псевдоартроз или анкилоз после выполненного ранее артродеза голено­стопного сустава; нейроартропатии; аваскулярный некроз таранной кости.

В РНИИТО им. P.P. Вредена метод эндопротезирования голеностопного сустава прменяется с 1998 г. Целью нашего исследования был анализ накопленного к настоящему времени опыта.