3. Эндопротезирование голеностопного сустава

Начало эндопротезирования голеностопного сустава за рубежом, по данным иностранных ав­торов, относится к 1973 г., в России — к 1998 г. Редкость выполнения этой операции в нашей стра­не (и соответственно относительно незначительный клинический опыт) и большое число пациентов с показаниями к артропластике делают эндопро-тезирование голеностопного сустава актуальной проблемой отечественной ортопедии.

Датский ортопед Kofoed, один из разработчи­ков модели «Link S.T.A.R.», продолжающий ис­пользовать только эту модель, считает, что хи­рург, выполнивший 40~50 артропластик с приме­нением эндопротезов, приобретает опыт, позво­ляющий ориентироваться в проблеме. Сегодня мы близки к этому рубежу и предпринимаем по­пытку сравнить разные модели эндопротезов го­леностопного сустава, используемые в РНИИТО им. P.P. Вредена.

Создание, апробация двухкомпонентных эндо­протезов и отказ от их применения были последо­вательными этапами развития рассматриваемого направления и в зарубежной, и в отечественной ор­топедии. Трудности проектирования эндопроте­зов голеностопного сустава объясняются сложнос­тью анатомического объекта и многоплановостью его биомеханики. Это динамически сбалансирован­ный сустав, состоящий из двух берцовых и таран­ной костей, коллатеральных связок, суставной кап­сулы и дистального межберцового синдесмоза. Он окружен мышцами и сухожилиями и в сочета­нии с подтаранным суставом формирует единую функциональную систему. Тело таранной кости в зоне блока расширено в поперечнике спереди и асимметрично сужается кзади. Купол его закрыт

плафоном большеберцовой кости и лодыжками в сочетании с мощными связками, где дистальный межберцовый синдесмоз работает как эластичес­кая пружина. Тело таранной кости имеет форму усеченного конуса с большим латеральным и мень­шим медиальным радиусами, и таларная часть про­теза должна повторять эти параметры, чтобы сохранять биомеханический баланс системы. Эта деталь в модели «Link S.T.A.R.» покрывает тело та­ранной кости с трех сторон, что обязывает хирурга к большей мобилизации таранной кости. Последнее приводит к увеличению амплитуды движений сто­пы, что, с одной стороны, безусловно, положитель­но, но, с другой стороны, ухудшает условия крово­снабжения в этой области стопы.

Модель «DePuy Mobility» замещает лишь одну верхнюю, в норме покрытую хрящом часть таран­ной кости. Такая конструкция позволяет сохранить медиальную и латеральную поверхности кости с прикрепляющимися к ней связками и входящими здесь ветвями сосудов. Описанное изменение мы расцениваем как положительное и более анатомичное, однако амплитуда тыльной флексии стопы при этом уменьшается на 7 — 10° по сравнению с тако­вой при имплантации протеза «Link S.T.A.R».

Считаем важным упомянуть, что имплантацию протезов голеностопного сустава надо рассматри­вать как завершающее звено ортопедической коррекции нижней конечности с учетом измене­ний в вышележащих сегментах, коленном и тазо­бедренном суставах. Следует планировать лече­ние основного заболевания и предусматривать со­блюдение канонов биомеханики в хирургии ниж­ней конечности.

Надо сказать, что протезы «Link S.T.A.R.» при­меняются нами более 10 лет, а протезы «DePuy Mobility™» — всего 2 последних года. Добавим, что именно в эти 2 года число операций с использова­нием обеих моделей протезов возросло до 32. Объяснить это можно тем, что апробация и пер­вый опыт применения данных имплантатов под­твердили их преимущества. Металлические ком­поненты этих трехкомпонентных протезов (с раз­ными осями вращения, степенями свободы) имеют напыление, обеспечивающее более прочную био­логическую фиксацию. Введение в конструкцию вкладышей из высокомолекулярных полимеров увеличивает износостойкость металлических час­тей. Уменьшение зоны резекции кости для им­плантации значительно повышает прочность бес­цементной установки. Все это позволяет рассчи­тывать на успешность хирургического вмешатель­ства. Хотя результаты эндопротезирования голе­ностопного сустава до настоящего времени не­сколько хуже, чем результаты артропластики дру­гих крупных суставов, применение трехкомпо­нентных моделей («Link S.T.A.R.» и «DePuy Mobility») можно считать весьма перспективным.

Если в силу различных причин приходится удалить установленный имплантат, экономная субхондральная резекция кости позволяет — при устранении осложнений — прибегнуть к «золо­тому стандарту» — артродезированию голено­стопного сустава. У 2 наших пациентов после удаления протезов («Link S.T.A.R.» и «DePuy Mobility») в связи с развитием глубокой инфек­ции был выполнен артродез с фиксацией в одном случае гипсовой повязкой и спицами, в другом-— аппаратом внешней фиксации.

Заключение. Эндопротезирование голеностоп­ного сустава должно проводиться строго по пока­заниям. Целесообразно применять эндопротезы третьего поколения, отличающихся большей ста­бильностью и выживаемостью. Тотальное эндо­протезирование является ценной альтернативой артродезу голеностопного сустава. Развитие этого направления, накопление соответствующего опы­та позволит получить более надежный материал для дальнейших заключений.