3. Эндопротезирование локтевого сустава

Важное значение имеет состояние кожного по­крова локтевого сустава. Препятствием к приме­нению метода эндопротезирования может оказать­ся наличие большого количества грубых втянутых и спаянных с костями рубцов, поскольку при этом могут возникнуть трудности в ушивании тканей вокруг эндопротеза и существует опасность раз­вития некроза вследствие плохой регенерации рубцово-измененных тканей.

Предоперационное обследование больных

Обследование проводилось нами по единой схе­ме: изучались жалобы пациентов, определялись анатомические изменения и степень нарушения функции локтевого сустава и других сегментов, по показаниям выполнялись дополнительные обследования.

При костном и фиброзном анкилозе, контрак­туре больных беспокоило, как правило, отсутствие или ограничение движений в локтевом суставе, что создавало неудобства в самообслуживании и про­изводственной деятельности. У больных с «бол­тающимся» суставом основными были жалобы на неустойчивость, снижение силы конечности, повы­шенную утомляемость, возникновение боли после обычных физических нагрузок.

При изучении анатомических изменений обра­щали внимание на состояние мягких тканей, окру­жающих сустав, сохранение тонуса двуглавой и трехглавой мышц. Большое количество келоидных, спаянных с костью рубцов расценивали как ослож­няющее прогноз обстоятельство. Расположение же мягкотканных посттравматических рубцов суще­ственным образом влияло на характер операцион­ного доступа.

Отсутствие или резкое снижение тонуса дву­главой и трехглавой мышц делало невозможным восстановление движений в локтевом суставе. Сте­пень нарушения функции сустава определялась прежде всего объемом движений в нем и измене­нием силы сгибания предплечья.

При костном и фиброзном анкилозе активные и пассивные движения в локтевом суставе отсутство­вали, оценить силу сгибания не удавалось. У паци­ентов с контрактурой локтевого сустава отмеча­лось разной степени выраженности ограничение пассивных и активных движений при одинаковой силе сгибания больной и здоровой конечностей.

У пациентов с дефектами локтевого сустава («болтающийся» сустав) выявлялись ограничение активных движений в локтевом суставе, практи­чески полный объем пассивных движений при рез­ком снижении силы конечности.

Всем больным перед операцией проводилось рентгенологическое обследование: стандартная рентгенография локтевого сустава, а также (по по­казаниям) других сегментов и органов.

Для каждого больного составлялся индивиду­альный план оперативного лечения, в котором предусматривались не только замена локтевого сустава на искусственный, но и восстановление анатомии и функции других поврежденных сегментов. При этом во всех случаях эндопротезирование рассматривалось как завершающий этап.

Кроме того, в план включались исследование соматического статуса пациента и коррекция обнаруженных при этом отклонений с привлечением терапевта, невролога и других специалистов.

Техника оперативного вмешательства

Перед операцией эндопротез должен быть по­добран по размеру плечевой и локтевой костей. Подборка осуществляется по стандартной рент­генограмме оперируемого сустава. Особое внима­ние обращается на соответствие треугольных ста­билизаторов форме дистального метаэпифиза плечевой кости. Вертикальный (продольный) раз­мер стабилизатора должен быть на 10—20% мень­ше длины мыщелка плечевой кости. При этом ос­нование стабилизатора должно проецироваться на верхний край локтевой ямки. По боковой рент­генограмме определяют форму плечевой и лок­тевой кости.

Операция выполняется под общим обезболива­нием. Положение больного на спине. Рука уложена на приставной столик ладонью кверху. Под локте­вой сустав подкладывается валик. Доступ задне-внутренний продольный с обходом локтевого от­ростка с внутренней стороны (рис. 9).

Разрез начинают от средней трети плеча, идут по ходу локтевого нерва, на уровне локтевого сустава проходят по локтевой бороздке и далее по ходу локтевой кости до границы между прок­симальной и средней третями предплечья. Кожу и подкожную клетчатку после рассечения тупо отслаивают до середины локтевого сгиба, обра­зуя овальной формы карман по всей длине дос­тупа. В проксимальном углу раны на передней поверхности трехглавой мышцы обнажают лок­тевой нерв. Под контролем глаза производят его мобилизацию на всем протяжении операционной раны. Выделенный локтевой нерв берут на дер­жалки. На уровне суставной щели локтевого сус­тава от ствола локтевого нерва в поперечном направлении кзади отходят от одной до трех веточек. Задняя веточка направляется к локтево­му суставу, другие уходят в толщу мышц пред­плечья. Сохранить их целостность почти никогда не удается, и пересечение веточек следует про­изводить в ходе выделения нерва.

Следует отметить определенные трудности в выделении локтевого нерва при болтающемся лок­тевом суставе. В этих случаях из-за отсутствия бокового связочного аппарата происходит посте­пенное вывихивание предплечья с перемещением проксимальных отделов лучевой и локтевой кос­тей вверх и захождением их за плечевую кость. Локтевой нерв, следуя за предплечьем, зигзагооб­разно деформируется. Поэтому выделение его надо производить на протяжении от ствола под контро­лем глаза.

Выделенный локтевой нерв перемещают кпе­реди в сформированный в подкожно-жировой клетчатке карман и закрепляют там двумя или тремя узловыми швами на подкожно-жировой клетчатке.

Далее производят мобилизацию локтевого сус­тава (рис. 10) и формирование опилов костей. При анкилозированном суставе сгибатели и разгибате­ли кисти и пальцев отслаивают от надмыщелков плеча, иссекают фиброзно-измененную внутрен­нюю боковую связку.