4. Эндопротезирование локтевого сустава

Плечевую кость пересекают на уровне ямки локтевого отростка. При этом желательно сохра­нить треугольное расширение дистального отдела плечевой кости. Края ее опилов закругляют. Отсе­ченную часть плечевой кости удаляют.

Кости предплечья мобилизуются до уровня ве­нечного отростка локтевой и шейки лучевой кости. Головку лучевой кости резецируют, так как в пос­ледующем она может быть источником болевых ощущений и механическим препятствием при дви­жениях. Суставную часть локтевого и венечного отростков резецируют под прямым углом, остав­ляя костную площадку на месте локтевого отрост­ка для прикрытия ею площадки локтевой части эндопротеза.

Необходимым условием для проведения ранне­го восстановительного лечения после операции яв­ляется сохранение места прикрепления трехгла­вой мышцы плеча к локтевой кости. Для этого его отслаивают от локтевого отростка распатором. Та­кой прием значительно облегчает манипуляции на проксимальном отделе костей предплечья.

После формирования опилов костей диастаз между ними должен быть в пределах 3 см. Если диастаз мал, следует дополнительно резецировать плечевую кость — желательно без значительного удаления треугольного расширения. В противном случае целесообразно рассечь сухожилие трехглавой мышцы и затем ушить его с удлинением. При анкилозе локтевого сустава давностью около 1,5-2 лет предпочтительно до операции планировать удлинение сухожилия трехглавой мышцы.

Доступ к «болтающемуся» локтевому суставу заключается в выделении плечевой кости и прок­симального отдела костей предплечья с предвари­тельным выделением локтевого нерва на протя­жении. Дистальный отдел плечевой кости обраба­тывают с сохранением треугольного расширения. Кости предплечья опиливают аналогично тому, как описано выше. Диастаз между костями, как пра­вило, бывает достаточным, а ретракция сгибате­лей и разгибателей предплечья из-за мобильности сустава отсутствует, поэтому удлинения сухожи­лия трехглавой мышцы не требуется.

После мобилизации костей, образующих локте­вой сустав, костномозговой канал плечевой кости расширяют сначала шилом, а затем сверлом на протяжении участка, равного длине штифта пле­чевой части эндопротеза. Штифт плечевой части внедряют в образованное отверстие при помощи направителя (рис. 11).

Во время внедрения плече­вой части эндопротеза плоскость треугольных ста­билизаторов должна быть параллельна плоскости треугольного расширения дистального метаэпифиза плечевой кости, а выступающий отдел плече­вой части эндопротеза должен находиться несколь­ко кпереди от плоскости треугольного расшире­ния. Треугольные стабилизаторы внедряют в кост­номозговой канал треугольного расширения пле­ча, полностью выполняя его, таким образом, чтобы выстояла только шарнирная часть плечевого ком­понента эндопротеза.

Костномозговой канал локте­вой кости расширяют последова­тельно шилами увеличивающего­ся диаметра. Кроме того, прокси­мальный его отдел на протяжении 2-2,5 см расширяют долотом по форме пирамидки локтевой части эндопротеза. В отверстие внедряют штифт локтевой части эндопротеза. Плоскость блока локтевой части, сочленяющегося с плечевой частью, должна быть на одной линии с вершиной венеч­ного отростка. Локтевую часть погружают в локтевую кость та­ким образом, чтобы она была пол­ностью прикрыта тканью локте­вого отростка (рис. 12).

Эндопротез собирают в операционной ране внед­рением блока локтевой части в паз плечевой части (рис. 13). Паз блока совмещают с осью плечевой части. В отверстие блока при помощи отвертки закручивают стопорный винт до погружения шляпки в расширенную часть сквозного отверстия.

Проверяют объем движений в суставе, который должен быть полным. В случаях, когда получить полный объем движений не удается, производят редрессацию. Если и после этого остается выра­женная контрактура, необходимо дополнительно резецировать плечевую кость на внедренной в нее плечевой части эндопротеза, а последнюю ввести глубже.

Послеоперационную рану ушивают послойно наглухо с оставлением дренажа и предваритель­ным подшиванием отслоенных от надмыщелков мышц предплечья к сухожилию трехглавой мыш­цы. На операционном столе выполняют рентге-ноконтроль положения эндопротеза (рис. 14). Ко­нечность иммобилизируют гипсовой шиной (или ортезом) от проксимальной трети плеча до го­ловок пястных костей при сгибании в локтевом суставе 90°.