2. Повреждение тазового кольца

Для устранения диастаза лобкового симфиза нами предложено специальное компрессирующее приспособление — внешние тазовые струбцины, крепящиеся к операционному столу, которые по­зволяют устранять даже значительное расхожде­ние лонного сочленения (рис. 2).

Техника операции была следующая. Разрезом типа Pfannenstiel длиной 8 см, выполненным над лобковым симфизом, обнажали место его разрыва, производили точную репозицию фрагментов спе­циальным крючком, введенным в запирательное отверстие. Пластину укладывали на верхний край лонных костей, располагая выступы спереди. Фик­сировали спонгиозным винтом губчатую часть лоб­кового симфиза, через круглые отверстия пласти­ны фиксировали лонную кость кортикальными винтами сначала на одной стороне. После контро­ля репозиции аналогичным образом фиксировали другую сторону пластины к лонной кости. Оваль­ная форма отверстий под спонгиозные винты по­зволяла выполнить дополнительную компрессию во время операции, что повышало эффект лече­ния. Далее через отверстия в выступах пластины в переднезаднем направлении симметрично вво­дили два кортикальных винта. Блокировка плас­тины в разных плоскостях повышала стабильность остеосинтеза и прочность конструкции пластина— кость. Рану промывали, дренировали и ушивали.

Клинический пример (рис. 3). Больной А., 36 лет, пострадал во время дорожно-транспортного про­исшествия. Доставлен в реанимационное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского через 50 мин после получе­ния травмы. Проведены противошоковые мероприятия и обследование пострадавшего. Поставлен диагноз: сочетанная травма — закрытая черепно-мозговая трав­ма, ушиб головного мозга средней степени тяжести; раз­рыв лобкового симфиза, разрыв правого и левого крестцово-подвздошных сочленений. В экстренном порядке, на фоне продолжающейся инфузионно-трансфузионной терапии наложен стержневой АНФ на таз. Ранний после­операционный период протекал без осложнений. На 4-е сутки больной переведен в профильное клиническое от­деление. На 12-е сутки с момента травмы произведены демонтаж аппарата и одномоментный остеосинтез лоб­кового симфиза специальной тазовой пластиной и обоих крестцово-подвздошных сочленений канюлированными винтами. На 5-е сутки после операции больной начал ходить с костылями в тазовом бандаже. На 22-е сутки с момента травмы выписан на амбулаторное лечение. Функциональный результат через 1 год хороший: паци­ент ходит без дополнительных средств опоры, не хро­мает, болей нет даже при значительной физической нагрузке (работает грузчиком-экспедитором), движения в суставах нижних конечностей в полном объеме.

Множественные переломы переднего полуколь­ца таза со смещением фрагментов в вертикальной и/или горизонтальной плоскости, особенно если имелся также поперечный перелом дна вертлуж­ной впадины с центральным вывихом бедра, явля­лись показанием к оперативному восстановлению анатомических соотношений костей, образующих вход в малый таз. Для погружного остеосинтеза применялись длинные реконструктивные и спе­циальные моделированные пластины (J-plate), которые устанавливались из двух подвздошно-паховых мини-доступов без выделения сосудис­то-нервного пучка, что значительно сокращало травматичность, продолжительность операции и кровопотерю (рис. 4). Первый разрез делали над областью лобкового симфиза, визуализировали перелом лонных костей, выполняли репозицию. Второй разрез производили по гребню подвздош­ной кости, несколько отступя кзади от передне-верхней ости. Рассекали апоневроз косых мышц живота, отсепаровывая брюшину с предбрюшинной клетчаткой от внутренней поверхности крыла подвздошной кости в подвздошной ямке. Из пер­вого и второго разрезов навстречу друг другу при помощи плотного тупфера под контролем пальца, не отходя от кости, формировали туннель под сосудистым пучком, через который проводили моделированную изогнутую реконструктивную пластину. Фиксировали пластину винтами к лон­ной кости и гребню подвздошной кости.