2. Состояние системы гемостаза

Материалы и методы

В исследование включено 486 больных, опери­рованных в период с 2000 по 2004 г. Показанием к операции послужили хронические заболевания тазобедренных суставов или последствия травмы. Больные с диспластическим коксартрозом соста­вили 75,5%, с асептическим некрозом головки бед­ренной кости — 12%, с ложными суставами шейки бедра — 6%, с другими видами патологии — 6,5%. Среди пациентов преобладали женщины — 60,6%, мужчин было 39,4%. Подавляющее большинство пациентов относились к средней и старшей воз­растным группам. Всем больным было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобед­ренного сустава протезами разных фирм.

Исследование показателей системы гемостаза проводилось у больных до операции и после нее на 1, 2-3, 4-5, 6-8, 9-11 и 12-15-е сутки. После опе­рации оно выполнялось на фоне применения низ­комолекулярных гепаринов. Кровь для исследова­ния брали из вены в вакуумную пробирку с 3,8% (0,129 М) раствором цитрата натрия в соотноше­нии 1:9 к забираемой крови. Богатую тромбоцитами плазму для исследования агрегации тромбо­цитов получали при центрифугировании крови в течение 6 мин со скоростью 1000 об./мин (уско­рение 150 g). Показатели коагуляционного гемо­стаза, фибринолиза и активность естественных антикоагулянтов исследовали в бедной тромбоци­тами плазме, для получения которой кровь цент­рифугировали со скоростью 3000 об./мин (1200 g) в течение 15 мин.

Количество тромбоцитов подсчитывали под микроскопом в окрашенном мазке периферичес­кой крови или автоматически на гематологичес­ком анализаторе SWELAB АС 920 в венозной кро­ви, стабилизированной К3 ЭДТА. Их агрегационную функцию исследовали по методу Born на агрегометре АР 2110 фирмы «СОЛАР». В качестве индукторов агрегации использовали ристоми-цин (15 мкг/мл) и аденозиндифосфат — АДФ (5 мкмоль/мл).

Оценку активности плазменных факторов сис­темы гемостаза проводили с помощью унифици­рованных методов. С использованием реагентов фирмы «Stago» на автоматическом коагулометре STA Compact фирмы «Roche» (Франция) опреде­ляли: активированное частичное тромбопластино-вое время (АЧТВ), протромбиновое время с расче­том протромбина по Quick и международное нор­мализованное отношение (MHO), концентрацию фибриногена по Clauss, тромбиновое время, актив­ность системы протеина С клотинговым методом; активность антитромбина III, плазминогена и аль-фа-2-антиплазмина оценивали амидолитически, концентрацию Д-димеров — методом иммунотур-бидиметрии. Определяли также концентрацию ра­створимых комплексов фибринмономера (РКФМ) в ортофенантролиновом тесте и общую активность фибринолитической системы в тесте ХПа-зависимого фибринолиза.

Всем больным после операции вводился низко­молекулярный гепарин — фраксипарин («Sanofi»). В случае снижения после операции уровня анти­тромбина III ниже нормальных значений произво­дилась трансфузия свежезамороженной плазмы.

Результаты и обсуждение

До операции при подсчете количества тромбо­цитов в крови ни у одного пациента не было отме­чено тромбоцитопении. Изучение функциональной активности тромбоцитов выявило в 54% случаев их гиперактивность при стимуляции ристомици-ном. При исследовании агрегации с АДФ из общей популяции больных были выделены группы паци­ентов как с гиперактивностью тромбоцитов, так и с нормо- и гипоактивностью. Снижение агрегаци-онной способности тромбоцитов при активации АДФ, вероятно, было связано с тем, что больные с целью лечения основного патологического процес­са в суставе и обезболивания принимали нестеро­идные противовоспалительные препараты, такие как индометацин, диклофенак и др., которые оказывают антиагрегантное действие за счет блокады синтеза простагландинов, ингибируя в том числе синтез тромбоксана А2.

После операции изменения в тромбоцитарном звене проявлялись прогрессирующим ростом ко­личества тромбоцитов в крови, следовавшим за небольшим его снижением в 1-е послеоперацион­ные сутки (рис. 1). Это снижение отражало потреб­ление тромбоцитов в процессе гемостаза во время операции и ближайшие часы после нее. В даль­нейшем развивался реактивный гипертромбоцитоз, который можно рассматривать как составную часть эволюционно заложенной гиперкоагуляционной реакции организма на травму и стресс.

 

2. Состояние системы гемостаза

 

К моменту выписки больных из стационара количество тромбоцитов увеличивалось до 2 раз и более по сравнению с исходным. При этом их функциональная активность после операции из­менялась мало.