3. Состояние системы гемостаза

При исследовании показателей прокоагулянтного звена гемостаза выявлено, что перед опера­цией средний уровень АЧТВ у больных находился у нижней границы нормы. При этом более чем у 45% пациентов имело место укорочение АЧТВ. Это отражало высокую активность факторов внутрен­него пути свертывания. Концентрация фибриноге­на у 95% пациентов находилась у верхней границы нормы и у 5% была повышенной. У 64% больных определялось заметное повышение уровеня РКФМ. Все это позволяло охарактеризовать состояние плазменного, или коагуляционного, гемостаза до операции как наклонность к гиперкоагуляции.

После операции изменения в плазменном звене системы гемостаза также отражали его гиперкоагуляционную направленность. Несмотря на то что всем больным вводился низкомолекулярный гепа­рин, у них четко прослеживалась тенденция к уко­рочению АЧТВ. Аналогичной была динамика протромбинового времени, хотя она демонстрировала незначительное отставание по времени, а также снижение активности в первые послеоперацион­ные сутки, что отражало потребление факторов свертывания крови в процессе гемостаза в опера­ционной ране. Проявлением естественной воспа­лительной реакции в области хирургического вме­шательства было отмечавшееся после операции повышение уровня фибриногена, которое достига­ло своего максимума на 4—5-е сутки. Высокий уро­вень фибриногена являлся одним из основных эле­ментов гиперкоагуляции. Снижение этого показа­теля начиналось только на 2-й неделе после опе­рации (рис. 2).

3. Состояние системы гемостаза

Самые большие изменения после операции пре­терпевал уровень РКФМ в плазме. Рост этого по­казателя отражает активацию процесса коагуля­ции и тромбинемию, а также избыток субстрата свертывания — фибриногена. При этом динамика содержания РКФМ соответствует динамике изме­нения АЧТВ и уровня фибриногена. С первых суток после операции отмечалось двукратное повышение уровня РКФМ, достигавшее максиму­ма (в 4 раза выше верхней границы нормы) к 4—5-м послеоперационным суткам. У 65% больных этот показатель не возвращался к исходным значе­ниям даже через 3 нед после операции.

Результаты одновременного исследования по­казателей активности естественных антикоагулян­тов и системы фибринолиза до и после операции представлены на рис. 3 и 4.

3. Состояние системы гемостаза

3. Состояние системы гемостаза

Средние значения активности естественных антикоагулянтов до операции и в послеоперацион­ном периоде оставались в пределах нормальных величин. Однако у 2% больных до операции отме­чалось снижение активности антитромбина III и у 21% — протеина С. В первые 3 сут после операции наблюдалась тенденция к снижению активности этих факторов с последующим ее восстановлени­ем. Сохранение нормальной активности антитром­бина III отчасти было обусловлено тем, что 50,3% больных во время операции и в первые сутки пос­ле нее производились трансфузии свежезаморо­женной плазмы, которая восполняла потерю фак­торов системы гемостаза. Несмотря на это у 8%

пациентов после операции определялось сниже­ние уровня антитромбина III ниже 80%, что, как известно, создает опасность тромботических ос­ложнений.

Активность системы протеина С изменялась после операции менее заметно: ее средние значе­ния оставались в нормальном диапазоне. На 2-5-е сутки после операции наблюдалось ее максималь­ное снижение — на 14% от исходной величины. Однако у 28,6% пациентов, обследованных в эти сроки, выявлено снижение активности системы протеина С до 65-75% от нижней границы нормы. Это свидетельствовало о недостаточности данного звена антитромботической защиты организма.

Средние значения тромбинового времени были в пределах нормальных величин, хотя в разные сроки после операции имели статистически досто­верные различия. У 29,6% больных в 1-е сутки, у 39% на 2-3-и сутки, у 26% на 4-5-е сутки после операции отмечалось укорочение тромбинового времени.

Все это свидетельствует о дефиците антитромботического резерва плазмы у значительной части больных, которые подвергаются тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Несостоя­тельность системы естественных антикоагулянтов повышает у таких больных риск развития после­операционных тромбоэмболических осложнений. Однако, как показало наше исследование, при свое­временной диагностике подобного рода нарушений есть возможность проведения во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде це­ленаправленной корригирующей терапии с введе­нием свежезамороженной плазмы или концентра­тов соответствующих факторов, что позволяет сни­зить этот риск.

При анализе распределения больных до опера­ции по состоянию системы фибринолиза выявле­но, что у большинства из них фибринолитическая активность не была нарушена, но у 21% пациентов имело место ее угнетение с удлинением времени ХПа-зависимого фибринолиза. После операции у всех больных обнаружено достоверное (р<0,05) выраженное угнетение фибринолитической актив­ности плазмы с удлинением времени ХПа-зависи­мого лизиса сгустка в 3,5—4 раза от верхней грани­цы нормальных значений. Как следует из рис. 4, на 2-3-и сутки после операции наблюдалось мак­симальное угнетение фибринолиза, а восстановле­ния его нормального уровня у значительной части больных не происходило даже к концу 3-й недели.