4. Состояние системы гемостаза
При этом значения основного компонента фибринолитической системы — плазминогена и его главного ингибитора — а,-антиплазмина, хотя и претерпевали изменения, но на всех этапах исследования находились в пределах нормальных величин. Поэтому изменения данных показателей не могут объяснить столь выраженного угнетения фибринолиза, отмеченного у больных после операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты согласуются с данными о том, что ведущую роль в угнетении фибринолиза после операции играет нарушение нормального соотношения активности активаторов плазминоге-на и ингибиторов активаторов. К ним относятся прежде всего тканевой активатор плазминогена (t-PA) и ингибитор тканевого активатора I типа (PAI-1).
Динамика содержания в плазме продукта фибринолиза — Д-димеров после операции в значительной степени совпадала с динамикой фибринолитической активности, что отражает естественную связь этих факторов (рис. 5). Рост уровня Д-димеров на 4—8-е сутки, вероятно, был связан с восстановлением фибринолитической активности, а также с рассасыванием гематомы в послеоперационной ране. При этом была отмечена значительная вариабельность уровня Д-димеров после операции: в одни и те же сроки различия достигали 10-15-кратной величины.
С целью оценки диагностической значимости определения уровня Д-димеров в крови больных как скрининг-метода для выявления венозного тромбоза после операции эндопротезирования тазобедренного сустава было проведено специальное исследование. В этом исследовании сравнивались уровни Д-димеров в группе больных с венозными тромбозами, верифицированными методами ультразвукового дуплексного ангиосканирования или флебографии, и в группе больных с аналогично верифицированным отсутствием тромбоза. В группе больных с тромбозом среднее содержание Д-димеров (М±о) составило 3,06±2,08 мг/л, в группе больных без тромбоза — 3,03±1,99 мг/л. Различия между группами оказались статистически недостоверными. Обращает на себя внимание большая вариабельность значений внутри каждой группы: величина стандартного отклонения достигает 2/3 от среднего значения. Сравнительно невысокий уровень Д-димеров у больных с верифицированным венозным тромбозом, вероятно, был обусловлен замедлением лизиса тромбов вследствие угнетения фибринолитической активности плазмы крови.
Таким образом, в настоящем исследовании не выявлено корреляции между высоким содержанием в плазме Д-димеров и наличием венозного тромбоза у больных в первые 2 нед после эндопротезирования тазобедренного сустава. Поэтому после данного вида операции повышенный уровень Д-димеров в плазме крови не может служить критерием диагностики венозного тромбоза, а должен рассматриваться лишь как основание для применения более чувствительных и специфичных методов выявления тромбозов, таких как ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Результаты проведенного исследования также убедительно показали, что к исходу 2-й недели после операции первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, когда обычно больные выписываются из стационара, система гемостаза у них еще имеет гиперкоагуляционную направленность, т.е. сохраняется повышенная готовность к тромбообразованию.
Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе больных, которым в связи с заболеваниями или последствиями травм показано эндопротезирование тазобедренного сустава, значимую часть составляют лица с исходной гиперкоагуляционной направленностью системы гемостаза. У этих больных выявляются признаки гиперактивации коагуляционного звена системы гемостаза при достаточной компенсации данного процесса со стороны естественных антикоагулянтных систем и фибринолиза. Подобное состояние гемостаза можно рассматривать как неустойчивое равновесие. При воздействии дополнительных факторов, таких как травматизация мягких тканей и сосудистой стенки, стресс, кровопотеря, шок, которые способны повысить активность прокоагулянтной системы или уменьшить компенсаторные возможности естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза, риск патологического тромбообразования возрастает. Такое состояние описано у больных А.И. Воробьевым и соавт. [4] как самостоятельная форма патологии системы гемостаза — гиперкоагуляционный синдром. Наличие его признаков означает, что несмотря на отсутствие тромбозов, у больных имеется повышенная готовность организма к тромбообразованию.
Выводы
1. Состояние системы гемостаза у пациентов с заболеваниями, лечение которых требует выполнения операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, характеризуется следующими особенностями: наличием у значительной части больных исходной гиперкоагуляционной направленности системы гемостаза — гиперкоагуляционного синдрома; усугублением наклонности к гиперкоагуляции после операции в сочетании со снижением активности естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза; сохранением признаков гиперкоагуляционного синдрома к моменту выписки из стационара.
2. Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у данной категории больных является необходимой. Ее продолжительность должна быть не менее 4-5 нед.
3. Содержание Д-димеров в плазме крови не может служить маркером развития тромботических осложнений у больных, получающих антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином.