4. Состояние системы гемостаза

При этом значения основного компонента фиб­ринолитической системы — плазминогена и его главного ингибитора — а,-антиплазмина, хотя и претерпевали изменения, но на всех этапах иссле­дования находились в пределах нормальных вели­чин. Поэтому изменения данных показателей не могут объяснить столь выраженного угнетения фибринолиза, отмеченного у больных после опе­рации эндопротезирования тазобедренного сустава. Таким образом, полученные в настоящем ис­следовании результаты согласуются с данными о том, что ведущую роль в угнетении фибринолиза после операции играет нарушение нормального соотношения активности активаторов плазминоге-на и ингибиторов активаторов. К ним относятся прежде всего тканевой активатор плазминогена (t-PA) и ингибитор тканевого активатора I типа (PAI-1).

Динамика содержания в плазме продукта фиб­ринолиза — Д-димеров после операции в значи­тельной степени совпадала с динамикой фибринолитической активности, что отражает естествен­ную связь этих факторов (рис. 5). Рост уровня Д-димеров на 4—8-е сутки, вероятно, был связан с восстановлением фибринолитической активнос­ти, а также с рассасыванием гематомы в послеопе­рационной ране. При этом была отмечена значи­тельная вариабельность уровня Д-димеров после операции: в одни и те же сроки различия достига­ли 10-15-кратной величины.

С целью оценки диагностической значимости оп­ределения уровня Д-димеров в крови больных как скрининг-метода для выявления венозного тромбо­за после операции эндопротезирования тазобедрен­ного сустава было проведено специальное исследо­вание. В этом исследовании сравнивались уровни Д-димеров в группе больных с венозными тромбо­зами, верифицированными методами ультразвуко­вого дуплексного ангиосканирования или флебо­графии, и в группе больных с аналогично верифи­цированным отсутствием тромбоза. В группе боль­ных с тромбозом среднее содержание Д-димеров (М±о) составило 3,06±2,08 мг/л, в группе больных без тромбоза — 3,03±1,99 мг/л. Различия между группами оказались статистически недостоверны­ми. Обращает на себя внимание большая вариабель­ность значений внутри каждой группы: величина стандартного отклонения достигает 2/3 от среднего значения. Сравнительно невысокий уровень Д-ди­меров у больных с верифицированным венозным тромбозом, вероятно, был обусловлен замедлением лизиса тромбов вследствие угнетения фибриноли­тической активности плазмы крови.

Таким образом, в настоящем исследовании не выявлено корреляции между высоким содержани­ем в плазме Д-димеров и наличием венозного тром­боза у больных в первые 2 нед после эндопротези­рования тазобедренного сустава. Поэтому после данного вида операции повышенный уровень Д-димеров в плазме крови не может служить кри­терием диагностики венозного тромбоза, а должен рассматриваться лишь как основание для приме­нения более чувствительных и специфичных методов выявления тромбозов, таких как ультра­звуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Результаты проведенного исследования также убедительно показали, что к исходу 2-й недели после операции первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, когда обычно больные выписываются из стационара, система ге­мостаза у них еще имеет гиперкоагуляционную направленность, т.е. сохраняется повышенная го­товность к тромбообразованию.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе больных, которым в связи с заболевания­ми или последствиями травм показано эндопротезирование тазобедренного сустава, значимую часть составляют лица с исходной гиперкоагуляционной направленностью системы гемостаза. У этих боль­ных выявляются признаки гиперактивации коагуляционного звена системы гемостаза при доста­точной компенсации данного процесса со стороны естественных антикоагулянтных систем и фибри­нолиза. Подобное состояние гемостаза можно рас­сматривать как неустойчивое равновесие. При воз­действии дополнительных факторов, таких как травматизация мягких тканей и сосудистой стен­ки, стресс, кровопотеря, шок, которые способны повысить активность прокоагулянтной системы или уменьшить компенсаторные возможности естественных антикоагулянтов и системы фибри­нолиза, риск патологического тромбообразования возрастает. Такое состояние описано у больных А.И. Воробьевым и соавт. [4] как самостоятельная форма патологии системы гемостаза — гиперкоагуляционный синдром. Наличие его признаков означает, что несмотря на отсутствие тромбозов, у больных имеется повышенная готовность орга­низма к тромбообразованию.

Выводы

1. Состояние системы гемостаза у пациентов с заболеваниями, лечение которых требует выпол­нения операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, характеризуется следую­щими особенностями: наличием у значительной части больных исходной гиперкоагуляционной направленности системы гемостаза — гиперкоагуляционного синдрома; усугублением наклонности к гиперкоагуляции после операции в сочетании со снижением активности естественных антикоагу­лянтов и системы фибринолиза; сохранением приз­наков гиперкоагуляционного синдрома к моменту выписки из стационара.

2. Профилактика тромбоэмболических ослож­нений в послеоперационном периоде у данной ка­тегории больных является необходимой. Ее про­должительность должна быть не менее 4-5 нед.

3. Содержание Д-димеров в плазме крови не может служить маркером развития тромботических осложнений у больных, получающих антикоагулянтную терапию низкомолекулярным ге­парином.